王安茹，楊芳琳，于寶生，單 曄，高蘭英，張瀟瀟，彭 婭

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒內(nèi)分泌科，江蘇南京 210003)

中樞性性早熟(central precocious puberty，CPP)和特發(fā)性矮小(idiopathic short stature，ISS)等小兒內(nèi)分泌疾病中骨齡(bone age，BA)的評(píng)價(jià)尤其重要。小兒手腕部不同類(lèi)型的骨骼成熟有不同特征，在嬰、幼兒時(shí)期以腕骨及其它各骨的骨化中心是否出現(xiàn)為主，而在青春期和以后則以干骺端閉合過(guò)程為主。采用傳統(tǒng)Greulich-Pyle(GP)法測(cè)定骨成熟度時(shí)，當(dāng)一張手、腕X片的部分骨骼發(fā)育超前或落后程度明顯不一致時(shí)，增加醫(yī)師評(píng)價(jià)BA的難度，并易發(fā)生誤讀。本研究采用不同骨骼成熟度分別測(cè)定法，評(píng)價(jià)CPP和ISS患兒手腕部不同類(lèi)型骨骼的成熟特征，并比較不同骨骼成熟度分別評(píng)定法與傳統(tǒng)GP圖譜法之間診斷敏感度、特異度的差異。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 所有病例來(lái)自于南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒內(nèi)分泌專科門(mén)診，其中CPP 25例，年齡(8.7 ±2.2)歲;ISS 29 例，年齡(8.4±2.7)歲;健康對(duì)照組選取在門(mén)診進(jìn)行發(fā)育評(píng)估的健康小兒:21例，年齡(9.2±2.5)歲。

1.2 中樞性性早熟 CPP診斷依據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組制訂的CPP診治指南［1］:第二性征提前出現(xiàn)。女孩8歲以前出現(xiàn)乳房發(fā)育(Tanner分期不低于B2)，陰毛、腋毛生長(zhǎng)，出現(xiàn)初潮:男孩9歲以前出現(xiàn)睪丸、喉結(jié)發(fā)育，陰毛、腋毛生長(zhǎng)。血清促性腺激素水平升高達(dá)青春期水平，包括促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素水平(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)升高。促性腺激素釋放激素(gonadotroping releasing hormone，GnRH)激發(fā)試驗(yàn)(放射免疫法)測(cè)定LH峰值在女童 ＞12.0 IU/L、男童 ＞25.0 IU/L，LH/FSH 峰 ＞0.6 ～1.0。性腺增大。女童在超聲下見(jiàn)卵巢容積＞1 ml，并可見(jiàn)多個(gè)直徑＞4 mm的卵泡;男童睪丸容積≥4 ml，并隨病程延長(zhǎng)呈進(jìn)行性增大。線性生長(zhǎng)加速。BA超越年齡l年或1年以上。其中，前3條為必具條件。

1.3 特發(fā)性矮小 ISS診斷依據(jù)2008年生長(zhǎng)激素研究學(xué)會(huì)、Lawson Wilkins兒科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)及歐洲兒科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)專題研討會(huì)對(duì)ISS兒童診斷和治療的共識(shí)聲明［2］:身高低于同年齡、同性別正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;生長(zhǎng)激素(Growth hormone，GH)激發(fā)試驗(yàn)顯示GH峰＞10 μg/L;出生體重正常;無(wú)系統(tǒng)性、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)性疾病及染色體異常。

1.4 BA測(cè)定方法 每例患兒攝左手腕部X線片l張［3］。每例研究個(gè)體同時(shí)采用兩種標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)BA:①傳統(tǒng)GP圖譜法:先參照患兒性別和年齡，用相應(yīng)的GP圖譜進(jìn)行對(duì)比，根據(jù)左手骨片顯示的BA超前或落后情況，選擇出圖譜與左手骨片最接近者，圖譜上標(biāo)注的年齡即為患兒的BA;②不同骨骼成熟度分別評(píng)定法:選取與 Tanner and Whitehouse(TW)積分評(píng)定法［4］相同的手腕部20塊目標(biāo)骨(2塊尺橈骨、7塊腕骨、11塊掌指骨)，應(yīng)用GP圖譜法分別評(píng)定各塊骨的BA，取其平均數(shù)作為個(gè)體BA，取尺、橈骨BA平均數(shù)作為長(zhǎng)骨BA，取腕骨BA平均數(shù)作為腕骨BA，取掌指骨BA平均數(shù)作為短骨BA;BA超前指BA與生活年齡(chronological age，CA)的差值為正值，BA落后指 BA與 CA的差值為負(fù)值。CPP組與健康對(duì)照組的結(jié)果分為5個(gè)連續(xù)性的組別，即＞P90、＞P75、＞P50、＞P40和≤P40(P90指第90百分位數(shù)，以此類(lèi)推)。ISS組與健康對(duì)照組的結(jié)果也分為5個(gè)連續(xù)性的組別，即 ＜P10、＜P25、＜P50、＜P60和≥P60。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 CPP組與健康對(duì)照組、ISS組與健康對(duì)照組之間分別應(yīng)用SPSS 17.0軟件(SPSS公司，2008年)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。在各組內(nèi)，兩種不同評(píng)價(jià)方法之間應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。將上述兩種不同評(píng)價(jià)方法所得的BA與CA的差值(d)用MS Excel 2003和SPSS 17.0軟件計(jì)算診斷性試驗(yàn)的敏感度(sensitivity，Sen)和特異度(specificity，Spe);并制作受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC 曲線)，計(jì)算 ROC 曲線下面積。

2 結(jié)果

2.1 病例特點(diǎn) CPP以女孩常見(jiàn)，本研究CPP組女孩21例，男:女為1∶5.25。ISS以男孩常見(jiàn)，本研究ISS組男孩20例，男:女為1:0.45，健康對(duì)照組女孩4例，男17例。

2.2 t檢驗(yàn) 與健康對(duì)照組相比，傳統(tǒng)GP法測(cè)定 CPP患兒 BA 超前0.70～2.26(1.48±0.78)歲;不同骨骼成熟度分別評(píng)定法，CPP患兒平均20塊骨的 BA 超前0.28～2.00(1.14±0.86)歲，以掌指骨的骨成熟度超前最為明顯:0.34 ～2.06(1.2 ±0.86)歲(見(jiàn)表1)。

傳統(tǒng)GP法測(cè)定ISS患兒BA落后0.47～2.91(-1.69 ±1.22)歲;不同骨骼成熟度分別評(píng)定法，ISS患兒平均20塊骨的BA落后0.48～2.50(-1.49 ±1.01)歲，以腕骨的骨成熟度落后最為明顯:0.59 ～2.73(-1.66 ±1.07)歲。見(jiàn)表1。

表1 CPP組、ISS組與健康對(duì)照組間的BA比較Table 1 Comparison of BA determination in the CPP group，the ISS group and the normal control

在CPP組中，兩種不同評(píng)價(jià)方法之間有顯著差異(t=3.634，P=0.001)。在 ISS 組中，兩種評(píng)價(jià)方法之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.606，P=0.120)。同樣的，在健康對(duì)照組中，兩種評(píng)價(jià)方法之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.007，P=0.326)。

2.3 ROC曲線分析 以CPP組的傳統(tǒng)GP法“＞90”組為例，計(jì)算其相應(yīng)的敏感度(Sen=a/a+c)為0.2，特異度(Spe=d/b+d)為 1，假陽(yáng)性率(1-Spe)為0。見(jiàn)表2。各組的Sen、Spe及1-Spe等指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表3、表4。以假陽(yáng)性率為橫坐標(biāo)，以真陽(yáng)性率即敏感度為縱坐標(biāo)，繪制ROC曲線，如圖1和圖2。CPP組與健康對(duì)照組比較，傳統(tǒng)GP法ROC曲線下面積為0.970，不同骨骼成熟度分別評(píng)定法ROC曲線下面積0.905;ISS組與健康對(duì)照組比較，傳統(tǒng) GP法ROC曲線下面積為0.983，不同骨骼成熟度分別評(píng)定法ROC曲線下面積0.952。兩種標(biāo)準(zhǔn)測(cè)得的ROC曲線下面積兩兩之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.120。

表2 CPP組傳統(tǒng)GP法“＞P90”組的測(cè)定結(jié)果Table 2 Result of the“＞P90”group with GP atlas method in the CPP group

表3 CPP組的主要指標(biāo)結(jié)果Table 3 Result of main indexes in the CPP group

表4 ISS組的主要指標(biāo)結(jié)果Table 4 Result of main indexes in the ISS group

圖3 ISS 1例男孩的左手骨片F(xiàn)ig.3 The hand and wrist film of a boy diagnosed as ISS

3 討論

BA是評(píng)價(jià)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、疾病診斷的重要指標(biāo)。因手腕部骨骼數(shù)目較多、易于拍片和防護(hù)，國(guó)內(nèi)外多采用拍攝手腕骨X線片的方法進(jìn)行BA成熟測(cè)量。目前常用的BA評(píng)定方法主要有圖譜法和計(jì)分法。由美國(guó)Greulich和Pyle編著的 GP圖譜法(1950年初版，1959年修訂)［5］是將待評(píng)定的左手骨片與BA標(biāo)準(zhǔn)片進(jìn)行比較而得出BA，基本上1歲1張標(biāo)準(zhǔn)片。若待測(cè)片與標(biāo)準(zhǔn)片前后兩張均不相同，可用插入法精確到0.5歲。該方法簡(jiǎn)便易行。計(jì)分法以Tanner等［4］編著的TW積分評(píng)定法最為常用。該系統(tǒng)根據(jù)手腕部20個(gè)成骨中心的出現(xiàn)和形態(tài)改變進(jìn)行評(píng)分，較為準(zhǔn)確，但費(fèi)時(shí)繁瑣，也不能評(píng)定某單塊骨的BA。Bull［6］等通過(guò)GP圖譜法和TW2評(píng)分法兩種方法同時(shí)評(píng)價(jià)362張2～18歲小兒左手骨片，發(fā)現(xiàn)兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.1 不同BA評(píng)價(jià)方法間比較 本研究將傳統(tǒng)GP圖譜法進(jìn)行改良，稱之為"不同骨骼成熟度分別評(píng)定法"。該BA評(píng)價(jià)方法仍以GP圖譜為依據(jù)、分別評(píng)價(jià)某一個(gè)體手腕部20塊目標(biāo)骨各自的骨成熟度，取其平均值作為該個(gè)體的BA。我們發(fā)現(xiàn)，在ISS組和健康對(duì)照組中，不同骨骼成熟度分別評(píng)定法與傳統(tǒng)GP法之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)GP法是目前世界各國(guó)臨床應(yīng)用最為廣泛的BA評(píng)價(jià)方法，不同骨骼成熟度分別評(píng)定法與傳統(tǒng)GP法對(duì)BA的評(píng)價(jià)基本一致，表明前者在BA評(píng)價(jià)方面具有肯定的應(yīng)用價(jià)值。在CPP組中，兩種評(píng)價(jià)方法的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與部分CPP小兒手腕部不同類(lèi)型骨骼成熟度提前的程度明顯不一致，應(yīng)用這兩種方法評(píng)價(jià)的BA差異明顯所致。對(duì)于這部分患兒，不同骨骼成熟度分別評(píng)定法較傳統(tǒng)GP法更為合適。

對(duì)于某些個(gè)體而言，手腕部各塊骨之間的骨成熟度可能存在差異，應(yīng)用傳統(tǒng)GP法評(píng)價(jià)BA時(shí)較籠統(tǒng)、易產(chǎn)生誤差，而應(yīng)用不同骨骼成熟度分別評(píng)定法評(píng)價(jià)BA，兼顧到各塊骨成熟度的差異性，綜合評(píng)價(jià)得出BA，較傳統(tǒng)GP法更為精確。如圖3所示，一名6歲男孩，長(zhǎng)骨的骨成熟度較CA落后而掌指骨的骨成熟度較CA提前，傳統(tǒng)GP法評(píng)價(jià)BA為3歲，較是年齡落后3歲;不同骨成熟度分別評(píng)定法評(píng)價(jià)BA為4.6歲，較CA落后1.4歲。依據(jù)傳統(tǒng)GP法評(píng)價(jià)的 BA落后2年以上，生長(zhǎng)激素缺乏癥(growth hormone deficiency，GHD)可能性大。GH激發(fā)試驗(yàn)顯示該患兒GH峰值大于10 μg/L，排除GHD，臨床診斷ISS。對(duì)于這例ISS患兒，不同骨骼成熟度分別評(píng)定法評(píng)價(jià)的BA與臨床診斷更為一致。因此，較傳統(tǒng)GP法而言，不同骨骼成熟度分別評(píng)定法綜合考慮到各塊骨之間的成熟度差異，更加細(xì)化、精確。

3.2 不同疾病患兒及健康小兒的骨骼成熟度特點(diǎn) 手腕部20塊骨骼可分為長(zhǎng)骨(尺橈骨)、腕骨及短骨(掌指骨)三類(lèi)。在不同疾病中，手腕部不同類(lèi)型骨骼的骨成熟特征可能存在差異，目前此類(lèi)研究報(bào)道較少。與傳統(tǒng)GP法比較，不同骨成熟度分別評(píng)定法可評(píng)價(jià)手腕部不同類(lèi)型骨骼的成熟體征，進(jìn)一步探討不同疾病的骨骼成熟特點(diǎn)。我們?cè)迷摲▽?duì)Turner綜合征小兒手腕部不同類(lèi)型骨骼的骨成熟度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)青春期前以腕骨的成骨作用受損為著，在青春期則以長(zhǎng)骨生長(zhǎng)過(guò)程受損為主。在不同年齡階段，Turner患兒BA落后總趨勢(shì)不同［7］。

CPP，即促性腺激素釋放激素依賴性性早熟，是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素的分泌和釋放量，性腺軸功能提前激活，導(dǎo)致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室診斷主要依據(jù)血清促性腺激素升高達(dá)青春期水平和超聲示性腺增大。CPP的臨床表現(xiàn)之一為BA提前，是由于提前升高的性激素尤其是雌激素促進(jìn)骨骼成熟加速所致［8］。已有研究發(fā)現(xiàn)性激素對(duì)短骨成熟的影響超過(guò)長(zhǎng)骨及腕骨。Vejvoda和Grant［9］在9例CPP患兒中發(fā)現(xiàn)短骨的骨成熟度較腕骨提前。這與本研究結(jié)果一致，CPP組短骨的骨成熟度較長(zhǎng)骨、腕骨更為提前，表明性激素對(duì)手腕部短骨的骨成熟度影響更大。

ISS是指一類(lèi)生長(zhǎng)激素分泌正常、病因未明的矮身材［10］。部分ISS兒童的骨成熟度落后，而手腕部不同骨骼的骨成熟度特征未有報(bào)道。本組ISS患兒骨成熟度較健康對(duì)照組落后，以腕骨的骨成熟度最為落后。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，生長(zhǎng)激素治療促進(jìn)ISS患兒的身高增長(zhǎng)加速、BA落后程度改善，最終增加成人終身高［2，10-11］，而生長(zhǎng)激素治療后 ISS 患兒不同類(lèi)型骨骼的骨成熟度變化仍需進(jìn)一步研究。另外，ISS屬于一類(lèi)異質(zhì)性疾病，不同病因所致的ISS小兒的骨成熟度差異仍需深入探討。

傳統(tǒng)GP法和不同骨骼成熟度分別評(píng)定法均以GP圖譜作為依據(jù)，該圖譜是以19世紀(jì)30年代美國(guó)中產(chǎn)階級(jí)子女作為樣本對(duì)象建立的BA標(biāo)準(zhǔn)。Mora等［12］應(yīng)用 GP圖譜法對(duì)1980年后出生的歐裔美國(guó)人和非裔美國(guó)人進(jìn)行BA評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)青春期前的非裔美國(guó)人較歐裔美國(guó)人骨成熟度顯著提前，而青春期后歐裔美國(guó)男孩較非裔美國(guó)男孩骨成熟度顯著提前。不同年代、人種之間骨成熟度可能存在差異，BA評(píng)定時(shí)應(yīng)考慮到這些可能的差異。我們發(fā)現(xiàn)，在健康對(duì)照組中，兩種BA評(píng)定方法均提示BA與CA無(wú)明顯差異，表明GP圖譜適用于當(dāng)代中國(guó)兒童。

3.3 不同BA評(píng)價(jià)方法的臨床診斷價(jià)值ROC曲線常用于不同臨床診斷方法之間的差異性分析，ROC曲線下面積在0.9以上診斷價(jià)值較高［3，13］。在 CPP 組和 ISS 組中，ROC 曲線下面積均大于0.9，不同骨骼成熟度分別評(píng)定法與傳統(tǒng)GP法的診斷靈敏度、特異度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明兩者在CPP和ISS兩類(lèi)疾病的BA評(píng)價(jià)上均具有較高的臨床診斷價(jià)值。

綜上所述，不同骨骼成熟度分別評(píng)定法以GP圖譜為依據(jù)，在健康對(duì)照組和ISS組中與傳統(tǒng)GP法相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明不同骨骼成熟度分別評(píng)定法具備一定的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于不同類(lèi)型骨骼的成熟程度有明顯差異時(shí)，不同骨骼成熟度分別評(píng)定法較傳統(tǒng)的GP法更為精確、客觀，較TW積分評(píng)定法更為簡(jiǎn)便。經(jīng)過(guò)不同骨骼成熟度分別評(píng)定法發(fā)現(xiàn)，CPP以掌指骨的骨成熟度超前最為顯著，ISS以腕骨的骨成熟度落后最為顯著。ROC曲線分析顯示兩種方法對(duì)CPP、ISS患兒的BA評(píng)價(jià)的診斷價(jià)值均較高。

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