朱銘強，傅君芬，梁 黎，7，鞏純秀，熊 豐，劉戈力，羅飛宏，陳少科

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045;3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014;4.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科，天津 300052;5.上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院內(nèi)分泌與遺傳代謝科，上海 200032;6.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530003;7.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒科，浙江杭州 310003）

青春期是生長發(fā)育的重要階段，性發(fā)育是青春期的重要表現(xiàn)，而性發(fā)育受多種因素影響，并隨時代推移而變遷。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，生活條件的改善，性發(fā)育越來越受到家長的關(guān)注。因此，了解不同地區(qū)的青春期性征發(fā)育的現(xiàn)狀及規(guī)律，對判斷青春期個體發(fā)育水平、成熟程度和發(fā)育趨勢以及青春期保健、性早熟的治療都有積極的意義。我國首次對九大城市兒童青少年性發(fā)育大規(guī)模的調(diào)查在2003-2005年［1-2］，距今已有多年，而且其結(jié)果主要代表中國經(jīng)濟較發(fā)達的城市兒童青少年青春發(fā)育狀況，缺乏不同地區(qū)的比較。而目前國內(nèi)對兒童青少年的青春發(fā)育研究多為局部地區(qū)調(diào)查，缺乏現(xiàn)階段青春發(fā)育的國家性調(diào)查數(shù)據(jù)。因此我們于2009年10月至2010年10月啟動了本次多地區(qū)多中心大樣本流行病學(xué)調(diào)查，以期了解中國兒童性發(fā)育現(xiàn)狀，并比較不同地區(qū)的差異。

1 對象和方法

1.1 對象 依據(jù)我國教育部數(shù)據(jù)，編制北京、天津、杭州、上海、重慶和南寧6市學(xué)校清單，采用整群抽樣方法，于2009.7-2010.7分別選取每市的城鄉(xiāng)中小學(xué)校，所選學(xué)校全部在校學(xué)生參與本項研究，總計22197名學(xué)生列為調(diào)查對象，獲得本研究有效樣本共18707名(男9812名，女8895名)，有效率為84%，其中北部地區(qū)(北京和天津)5301名(男性2755名，女性2546名)，華東部地區(qū)(上海和杭州)7019名(男性3859名，女性3160名)，中西部地區(qū)(重慶和南寧)6387名(男性3198名，女性3189名)。研究對象排除腫瘤、內(nèi)分泌及代謝性疾病、嚴重心肝腎等疾病和其他慢性疾病如肺結(jié)核、哮喘、風濕病等。本研究得到各城市教育局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門的批準，以及調(diào)查對象本人及家長的同意。

1.2 方法

1.2.1 體格指標 在征得每位學(xué)生和其父母的知情同意并簽署知情同意書后，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員對所有學(xué)生進行標準化的身高、體重、腰圍、臀圍等測量。身高測量采用國產(chǎn)立柱式身高坐高計。儀器在使用前經(jīng)過檢定和校準。被測者脫去鞋襪、帽子和衣服，僅穿內(nèi)衣，立于木板臺上，取立正姿勢，兩眼視線向前，胸部稍挺起，腹部微后收，兩臂自然下垂，手指并攏，腳跟靠攏。腳尖分開約60度，腳跟、臂部和兩肩胛角間同時接觸立柱。測量者手扶滑測板使之輕輕向下移動，直到板底與顱頂點恰好相接觸，注意測量者的眼睛要與滑測板在一個水平面上，讀數(shù)精確到0.1 cm。腰圍測量為被測者取立位，充分暴露腹部，自然呼吸狀態(tài)下，用皮尺測量肋緣下端與髂前上嵴的中點周徑，讀數(shù)精確到0.1 cm。臀圍測量為被測者取立位，充分暴露臀部，測量臀部最大周徑，讀數(shù)精確到0.1 cm。

1.2.2 第二性征評價 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的兒科內(nèi)分泌醫(yī)生進行，包括女性乳房、陰毛，男性陰毛、外生殖器、睪丸容積。乳房發(fā)育評價用視診和觸診法、陰毛發(fā)育評價采用視診法，按Tanner分期標準進行評價。睪丸容積通過觸診、并與Prader睪丸計進行比對后確定。兩側(cè)睪丸大小不一致時，取容積大的一側(cè)的數(shù)值，兩側(cè)乳房發(fā)育分期不同，則記錄發(fā)育較成熟的一側(cè)。

1.2.3 標準及定義

1.2.3.1 根據(jù)身高、體重計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)BMI= 體重/身高2。

1.2.3.2 超重及肥胖標準 BMI≥中國2～18歲兒童肥胖、超重篩查BMI界值點標準［3］，年齡18周歲以下，平素身體健康(無內(nèi)分泌及遺傳代謝疾病引發(fā)的繼發(fā)性肥胖)，近期無降血糖、降脂及有肝損作用藥物服用史，無酒精飲用史。

1.2.3.3 性早熟標準 根據(jù)衛(wèi)生部在2010頒布的《兒童性早熟診療指南(試行)》［4］性早熟標準:男童在9歲前，女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征。

1.2.3.4 年齡分組 7歲組，8歲組，9歲組分別指年齡大于等于7歲小于8歲、大于等于8歲小于9歲、大于等于9歲小于10歲。

1.2.4 質(zhì)量控制 所有數(shù)據(jù)均由專業(yè)人員統(tǒng)一錄入，雙人核對。共有22197名兒童參與了本研究，剔除部分不完整和極端數(shù)據(jù)，最終獲得有效數(shù)據(jù)18707例，其中男性9812例，女性8895例。

1.2.5 統(tǒng)計方法 使用SAS Version 8.0.軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。采用概率分析法測算男女第二性征出現(xiàn)的年齡中位數(shù)及95%可信區(qū)間。用精確概率法分析不同地區(qū)性早熟發(fā)生率，用t檢驗比較組間不同BMI、腰圍計量資料，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 見表1。男孩超重或肥胖分別占24.4%及10.0%，較女孩多。

2.2 青春發(fā)育

2.2.1 第二性征 圖1顯示不同年齡組女孩乳房不同Tanner程度比例。7歲組有2.56%的女孩出現(xiàn)乳房發(fā)育B2，8歲組和9歲組乳房發(fā)育B2的比例分別為2.91%和10.77%;9歲組開始有1.12%出現(xiàn)B3及以上期。圖2顯示不同年齡組男孩睪丸不同Tanner程度比例，8歲組有0.61%的男孩出現(xiàn)睪丸發(fā)育G2，9歲組和10歲組睪丸發(fā)育G2的比例分別為1.74%和3.67%。10歲組開始有0.78%出現(xiàn)G3及以上期。

表1 調(diào)查對象基本特征Table 1 Characteristics for children andadolescents

2.2.2 第二性征發(fā)育的中位年齡 女孩乳房發(fā)育及男孩睪丸發(fā)育至不同水平的中位年齡(95%可信區(qū)間，95%CI)及各百分位年齡，分別見表2。

2.3 性早熟狀況

2.3.1 共有80例患兒符合性早熟診斷標準，占0.43%。其中女孩性早熟43例，其發(fā)生率為0.48%，男孩性早熟 37例，發(fā)生率為0.38%。性早熟兒童與同年齡段的兒童BMI，腰圍、腰臀比比較見表3。計算兒童BMI的SD值后可見女孩性早熟患兒較正常女孩值要高，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。而男孩性早熟患兒SD值雖然較正常男孩值要高，但沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.19)。性早熟兒童比正常兒童腰臀比高，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3.2 不同地區(qū)性早熟比較以北京、天津作為北部地區(qū)代表，杭州、上海作為華東地區(qū)代表，重慶、南寧作為西南地區(qū)代表，其性早熟患病率分別為:北部地區(qū)總體:0.736%，女孩 0.825%，男孩0.653%。華東地區(qū)總體:0.328%，女孩 0.570%，男孩 0.130%。西南地區(qū)總體:0.282%，女 孩0.125%，男孩 0.440%。不同地區(qū)性早熟兒童的比較見表4、表5。性早熟北部地區(qū)患病率最高，西南地區(qū)最低，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。北部、華東地區(qū)女孩性早熟患病率超過男孩，但西南地區(qū)男孩性早熟患病率超過女孩(P＜0.05)。三個地區(qū)女孩性早熟的發(fā)病年齡沒有差異，男孩性早熟華東地區(qū)發(fā)病年齡偏早，與其余兩地患兒比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。三個地區(qū)性早熟患兒BMI、腰圍、腰臀比比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，世界范圍內(nèi)女孩的青春發(fā)育呈現(xiàn)出年代提前的趨勢，而關(guān)于男孩青春發(fā)育是否提前的結(jié)論尚不一致。我國首次對九大城市兒童青少年性發(fā)育大規(guī)模的調(diào)查認為當今中國女孩及男孩性成熟年齡呈年代提前趨勢［1-2］。本研究提示女孩呈現(xiàn)乳房發(fā)育B2的中位年齡是9.69(95%CI:9.63 ～9.75)歲，以達到 G2 為標志的男孩青春期啟動的中位年齡為11.25(95%CI:11.19 ～11.30)歲，與首次大規(guī)模調(diào)

查女孩乳房發(fā)育B2期的中位年齡9.20(95%CI:9.06 ～9.32)歲［2］及男孩睪丸 G2 期的中位年齡 10.55(95%CI:10.27 ～10.79)歲［1］相比較均落后，考慮可能與首次大規(guī)模調(diào)查以經(jīng)濟較發(fā)達的城區(qū)為主，由于性發(fā)育受經(jīng)濟發(fā)展、兒童營養(yǎng)狀況、環(huán)境因素等影響有關(guān)，因此，本研究考慮了城市及城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)等，更具有代表性。

表2 女孩乳房發(fā)育及男孩睪丸發(fā)育至不同水平的各百分位年齡Table 2 Ages of attainment of different pubertal stages according to probit analysis for selected percentiles of girls and boys(95%CI)

表3 性早熟兒童與同年齡段的兒童1BMI、腰圍、腰臀比比較Table 3 The comparison of BMI，waist circumference and waist-hip ratio between the precocious puberty children and normal children of the same age()

表3 性早熟兒童與同年齡段的兒童1BMI、腰圍、腰臀比比較Table 3 The comparison of BMI，waist circumference and waist-hip ratio between the precocious puberty children and normal children of the same age()

同年齡段兒童指:本次調(diào)查中≥6歲且＜8歲的正常女童及≥6歲且＜9歲的正常男童.

BMI/kg·m-217.6 ±3.9 18.9 ±3.8 2.11 0.03 18.2 ±2.8 18.4 ±3.9 0.38 0.702 BMI/SD 0.20 ±1.0 0.01 ±0.9 -1.3 0.19 0.37 ±0.5 0.02 ±0.9 -4.41 ＜0.05腰圍/cm 64.9 ±11.4 60.0 ±7.9 3.73 ＜0.05 60.6 ±7.5 61.6 ±9.3 0.89 0.38腰臀比/% 0.86 ±0.1 0.84 ±0.1 -2.03 0.04 0.86 ±0.1 0.80±0.2 -4.75 ＜0.05

表4 不同地區(qū)女孩性早熟兒童的比較Table 4 The comparison of the precocious puberty girls in different regions()

表4 不同地區(qū)女孩性早熟兒童的比較Table 4 The comparison of the precocious puberty girls in different regions()

表5 不同地區(qū)男孩性早熟兒童的比較Table 5 The comparison of the precocious puberty boys in different regions()

表5 不同地區(qū)男孩性早熟兒童的比較Table 5 The comparison of the precocious puberty boys in different regions()

性早熟是一種以性成熟提前出現(xiàn)為特征的性發(fā)育異常，影響兒童的正常生長發(fā)育和社會心理健康［5］，越來越受到社會的關(guān)注。但青春期發(fā)育提前與性早熟不同，是正常的發(fā)育過程。隨著目前兒童的青春期發(fā)育有整體提前的趨勢，Lawson Wilkins兒科內(nèi)分泌學(xué)會認為現(xiàn)行按8歲前乳房發(fā)育診斷女孩性早熟的標準已經(jīng)過時:白人女孩在7歲或非洲裔女孩在6歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育和(或)陰毛發(fā)育者需進一步檢查，男孩性早熟診斷標準暫不變［6］。而根據(jù)我國首次對九大城市兒童青少年性發(fā)育大規(guī)模的調(diào)查結(jié)果顯示按現(xiàn)行性早熟標準不論男女均有超過10%的兒童被過度診斷［1-2］。但是本研究顯示女孩8歲組以前出現(xiàn)乳房發(fā)育的比例為2.91%，男孩9歲以前出現(xiàn)睪丸發(fā)育的比例為1.74%，均小于同齡兒童的3%，提示目前的性早熟診斷標準適合于評估調(diào)查地區(qū)的兒童性早熟狀況。因此，進一步對兒童青春發(fā)育的縱向研究對于評估現(xiàn)行標準是否適于作為中國人群性早熟的界定年齡以及建立適合我國人群的性早熟診斷標準有著重要意義。

本次研究顯示6大省市的性早熟患病率為0.43%，總體而言，女孩發(fā)病率略高。有地區(qū)差異，以北京、天津地區(qū)為代表的北部地區(qū)較以重慶、南寧為代表的西南地區(qū)患病率高，華東地區(qū)男孩性早熟發(fā)病年齡明顯提前。這些差異考慮與不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展、生活環(huán)境、大氣環(huán)境、飲食習(xí)慣等因素有關(guān)［7-8］。結(jié)合北部、華東地區(qū)經(jīng)濟相對發(fā)達，提示經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)較欠發(fā)達地區(qū)兒童更易出現(xiàn)性早熟。西南地區(qū)男性性早熟患病率高于女性，由于男性60% ～80%患者為器質(zhì)性疾病，提示雖然西南地區(qū)性早熟患病率低，但一旦發(fā)生往往有器質(zhì)性疾病，需要高度警惕。而不同地區(qū)的性早熟患兒其BMI、腰圍、腰臀比比較并無明顯的差異。

營養(yǎng)狀況是影響性發(fā)育的重要因素，而性早熟患兒多同時存在營養(yǎng)過剩。因此，兒童肥胖與性早熟之間可能存在的某種聯(lián)系一直是研究的熱點。Biro等［9］研究發(fā)現(xiàn)性早熟女童其體重、腰圍、臀圍較正常性發(fā)育兒童要大。同時國內(nèi)外多個研究顯示肥胖使女童性發(fā)育提前［10-13］。肥胖對男童性發(fā)育的影響尚存在爭議［14］。部分研究認為肥胖兒童存在性發(fā)育落后［15-16］，而一些研究認為男性性發(fā)育提前與肥胖有關(guān)［17-18］。本研究顯示性早熟患兒，不論男女，其BMI的SD值和/或腰臀比均較正常同齡兒童高，而BMI與青少年皮下脂肪以及總的體脂含量明顯相關(guān)，是判斷兒童青少年肥胖的良好指標，同時腰臀比也是判定中心性肥胖、反應(yīng)血脂狀況的重要指標，從而顯示肥胖與性早熟之間存在正性關(guān)聯(lián)，與Buyken等［18］研究相一致。

目前認為肥胖與性發(fā)育之間的聯(lián)系可能與瘦素有關(guān)。瘦素由脂肪組織分泌，其受體位于下丘腦和垂體前葉的促性腺細胞中。在下丘腦部位，瘦素通過加速促性腺激素釋放激素分泌對下丘腦-垂體-性腺軸有直接影響。研究認為瘦素在兒童青春期前及青春期早期水平較高［19-20］。對8個男孩的縱向研究發(fā)現(xiàn)青春期開始時瘦素水平達最高峰，認為瘦素是男孩青春期啟動的重要信號［21］。而肥胖兒童中瘦素水平較高，由此推測高BMI的兒童瘦素水平較高，因而青春期提前。

本研究存在不足之處在于未對女孩初潮、男孩遺精進行統(tǒng)計分析，使得性發(fā)育研究不夠完善。同時本次調(diào)查為橫斷面研究，不能獲得不同階段青春發(fā)育進程的相關(guān)信息，也不能得出肥胖與性早熟之前的因果關(guān)系。以BMI、腰臀比判斷超重、肥胖存在一定的局限性，尤其作為反映男孩體脂含量的指標時可能存在誤導(dǎo)。因此需要進一步的縱向調(diào)查研究，尋找更好的反應(yīng)體脂與性早熟關(guān)聯(lián)的指標，并對瘦素等相關(guān)激素進行檢測來完善。

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