◆郝仲芳 霍士生 陳洪萍 苗培田 張 娜 李 靜

郝仲芳 霍士生 陳洪萍 苗培田 張 娜 李 靜

天津市寧河縣醫(yī)院 天津 301500

1 選題理由

癌性疼痛(以下簡(jiǎn)稱癌痛)是癌癥患者常見癥狀，會(huì)加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)，約60% ～90% 的癌癥患者伴有疼痛，其中1/3 不能得到有效緩解。我國(guó)目前癌痛規(guī)范化診療率僅50% 左右［1］。衛(wèi)生部辦公廳于2011年3月印發(fā)《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》，并啟動(dòng)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，以規(guī)范癌痛診療行為。天津市寧河縣醫(yī)院腫瘤科向日葵QC 小組以“提高住院患者癌痛規(guī)范化診療率”為課題，積極開展了活動(dòng)。

2 小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

3 現(xiàn)狀調(diào)查

小組成員回顧性分析了2 0 1 1年1 ～6月腫瘤科住院患者癌痛診療情況。癌痛患者74 例，規(guī)范化診療42 例，癌痛規(guī)范化診療率僅56.8%，見表3。

4 目標(biāo)設(shè)定

《“癌痛規(guī)范化治療示范病房”評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》明確提出:應(yīng)建立癌痛患者疼痛評(píng)估及治療流程，依據(jù)《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》要求，癌痛患者規(guī)范化診療率應(yīng)≥80%。因此，我們將活動(dòng)目標(biāo)設(shè)定為:住院患者癌痛規(guī)范化診療率≥80%。見圖1。

圖1 活動(dòng)前與活動(dòng)目標(biāo)比較

表2 小組成員

表3 2011年1 ～6月腫瘤科住院患者癌痛診療情況

5 活動(dòng)目標(biāo)可行性分析

設(shè)定上述活動(dòng)目標(biāo)，理由有三:

第一，醫(yī)院于2010年8月開始JCI 認(rèn)證準(zhǔn)備工作，依據(jù)JCI 標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際，建立并完善了包括《患者評(píng)估管理制度》、《疼痛管理制度》、《疼痛評(píng)估處理流程》、《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表》、《天津市寧河縣醫(yī)院成人行為疼痛評(píng)估表》等在內(nèi)的制度體系，為推行癌痛規(guī)范化診療奠定了良好基礎(chǔ)。

第二，小組成員均接受過腫瘤?？浦委熯M(jìn)修和培訓(xùn)。醫(yī)生組具有較強(qiáng)的疼痛診斷能力，能獨(dú)立開展疼痛評(píng)估和治療工作;護(hù)士組已熟練掌握疼痛評(píng)分和疼痛護(hù)理操作流程，能協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行癌痛全面評(píng)估和治療。

第三，癌痛患者在診療過程中，任一診療項(xiàng)目不規(guī)范，均會(huì)導(dǎo)致診療全過程不規(guī)范，導(dǎo)致患者疼痛無法得到有效緩解。分析發(fā)現(xiàn)，32 例診療不規(guī)范患者以治療和評(píng)估不規(guī)范比例最高，見表4。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，癌痛患者診療不規(guī)范有的有1 個(gè)診療項(xiàng)目，有的有2 個(gè)或3 個(gè)、4 個(gè)項(xiàng)目。32 例不規(guī)范診療癌痛患者中，單一診療項(xiàng)目不規(guī)范有23 人，其中治療20 人、評(píng)估3人。但在治療不規(guī)范患者中，有80%(20 ×80% =16 人)是由于醫(yī)生用藥劑型、方法和用量不規(guī)范造成的，均可避免。這樣規(guī)范化診療患者可達(dá)61 人(42 +16 +3 =61)，癌痛規(guī)范化診療率可達(dá)82.4%(61/74 ×100%)＞80%。

綜上所述，小組活動(dòng)目標(biāo)是可以實(shí)現(xiàn)的。

6 原因分析(圖2)

表4 患者癌痛診療項(xiàng)目不規(guī)范統(tǒng)計(jì)

圖2 住院患者癌痛規(guī)范化診療率低的原因

7 確定要因(表5)

8 制定對(duì)策(表6)

9 實(shí)施

實(shí)施一:強(qiáng)化培訓(xùn)，逐層把關(guān)

小組成員每周進(jìn)行《WHO 三階梯止痛治療指南》知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)，共6 次，培訓(xùn)后考試，以保障癌痛規(guī)范化診療的正確實(shí)施。同時(shí)，制定科室《癌痛規(guī)范化治療手冊(cè)》，醫(yī)護(hù)人員人手一冊(cè)，方便查詢。此外，醫(yī)護(hù)人員積極與家屬和患者溝通，做好宣教，確保配合。

表5 要因確定

表6 制定對(duì)策

圖3 癌痛再評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)操作流程

表7 2011年7 ～12月腫瘤科住院患者癌痛規(guī)范化診療率

實(shí)施二:藥理培訓(xùn)，共同照護(hù)

請(qǐng)藥劑科臨床藥師對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行1 個(gè)月的鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)和治療、麻醉藥品使用管理等相關(guān)藥理知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)，共4 次，促其正確掌握阿片類藥物藥理知識(shí)，夯實(shí)藥物使用基礎(chǔ)，對(duì)止痛藥物相關(guān)副作用(便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制等)采取有效預(yù)防和治療措施，消除患者顧慮。醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師、患者和家屬共同組成診療小組，充分尊重患方權(quán)利，在患者入院24 小時(shí)內(nèi)共同制定患者止痛治療方案:輕度疼痛予以非阿片類藥物為主治療;中、重度疼痛予以阿片類藥物為主治療，治療開始首選速釋嗎啡滴定，待疼痛緩解后將每日速釋嗎啡總劑量轉(zhuǎn)換成緩釋劑型嗎啡維持治療，保證癌痛規(guī)范化診療順利進(jìn)行。

實(shí)施三:規(guī)范流程，共同評(píng)估

(1)制定再評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)操作流程(圖3)，采用視覺類比量表(VAS)評(píng)分法［2］，對(duì)住院患者8 小時(shí)內(nèi)完成初次疼痛評(píng)估，評(píng)估率達(dá)100%。依據(jù)初始評(píng)估分值和不同止痛藥物劑型確定再評(píng)估時(shí)間窗，保證動(dòng)態(tài)評(píng)估的連續(xù)性，使動(dòng)態(tài)評(píng)估率達(dá)100%。根據(jù)WHO 三階梯止痛原則，按階梯給藥，因病施治，提高治療有效率。

(2)開通“紅處方綠色通道”，醫(yī)生下達(dá)止痛藥物醫(yī)囑并開具“紅處方”后，護(hù)士在藥站優(yōu)先取藥，患者在5 分鐘內(nèi)接受治療。這樣既保證了再評(píng)估的連續(xù)性，又保證了患者能在最短時(shí)間內(nèi)接受止痛治療。

(3)要求醫(yī)生與護(hù)士共同完成患者的疼痛評(píng)估，記錄患者疼痛分值的《天津市寧河縣醫(yī)院成人疼痛評(píng)估表(長(zhǎng)海痛尺)》由醫(yī)生與護(hù)士共同填寫，雙簽字，以相互監(jiān)督執(zhí)行。每位癌痛患者床旁均懸掛評(píng)估尺，且醫(yī)、護(hù)人手一個(gè)評(píng)估標(biāo)尺，方便醫(yī)護(hù)共同完成疼痛評(píng)估。

10 效果檢查(表7、圖4)

圖4 活動(dòng)前后與活動(dòng)目標(biāo)比較

由表7 可知，活動(dòng)后，住院患者癌痛規(guī)范化診療率逐月提升，于2011年11月達(dá)到活動(dòng)目標(biāo)。2011年12月6日，腫瘤科順利通過天津市衛(wèi)生局“癌痛規(guī)范化治療示范病房”評(píng)審。經(jīng)過小組成員的共同努力，腫瘤科2012年1 ～6月住院患者癌痛規(guī)范化診療率始終保持在80% 以上;且于2012年7月2日接受了衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房”評(píng)審，成為衛(wèi)生部批準(zhǔn)的第一批“癌痛規(guī)范化治療示范病房”單位之一。

11 鞏固措施

(1)制定《腫瘤科癌痛宣教計(jì)劃》，每月對(duì)患者及家屬進(jìn)行癌痛知識(shí)小講座，提高患者及家屬對(duì)癌痛和癌痛治療的認(rèn)識(shí)水平，從而積極配合。

(2)把住院患者癌痛規(guī)范化診療率作為醫(yī)護(hù)人員日常工作量化考核指標(biāo)，納入科室績(jī)效考核管理。

(3)把癌痛規(guī)范化診療納入醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)計(jì)劃，要求醫(yī)護(hù)人員每年至少接受2 次癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)，全面掌握《癌痛規(guī)范化治療手冊(cè)》。

12 總結(jié)和下一步打算

重視癌癥患者的疼痛并積極處理是每一位醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡的職責(zé)。只有醫(yī)、護(hù)、患攜手，才能更好、更有效地解決癌痛問題。通過小組成員的努力，腫瘤科住院患者疼痛癥狀得以有效緩解，生活質(zhì)量明顯提高，重拾了戰(zhàn)勝病患的信心。為了讓每一位進(jìn)入醫(yī)院就診的癌痛患者都能得到規(guī)范診療，醫(yī)院計(jì)劃將癌痛規(guī)范化診療管理與運(yùn)行模式運(yùn)用到門診癌痛患者診療活動(dòng)中，以提高門診患者癌痛規(guī)范化診療率。

［1］陳輝揚(yáng)，舒 馨.我國(guó)癌痛治療現(xiàn)狀的思考［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2001，14(3):25－26.

［2］顧慰萍，劉志民.我國(guó)癌痛現(xiàn)狀及其相關(guān)問題［J］.中國(guó)藥物依賴性雜志，1999，8(2):4－5.