◆孫曉霞 陶 箐 金新政*

孫曉霞1 陶 箐2 金新政2*

1 珠海市計劃生育服務中心 廣東 珠海 519000

2 華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥信息系 湖北 武漢 430030

公共衛(wèi)生服務成本低、效益好，優(yōu)先發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然選擇。公共衛(wèi)生服務不僅是我國衛(wèi)生事業(yè)的基礎和根本，而且是政府公共服務的重要內(nèi)容［1］。

世界衛(wèi)生組織(WHO)將衛(wèi)生服務定義為:將資源、組織、公共機構(gòu)等聚集起來致力于人民群眾健康保障的行為。衛(wèi)生服務的目標不僅在于提高健康水平，還在于保證質(zhì)量和公平。衛(wèi)生服務不僅要承擔疾病風險的財務保障功能，減輕疾病費用負擔對個人及家庭的威脅;還應盡可能降低疾病本身對個人尊嚴造成的損害，滿足人們普遍合理的期望［2］。公共衛(wèi)生服務通過預防和控制疾病來促進大眾健康及生命質(zhì)量的提高［3］。衛(wèi)生服務績效反映了一個國家衛(wèi)生服務水平以及籌資公平性的實現(xiàn)程度。自從世界衛(wèi)生組織倡導衛(wèi)生服務績效評價法以來，其思想和方法已引起了各國政府的高度重視［4］。

衛(wèi)生部于2010年頒布《關(guān)于加強基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核的指導意見》和《基本公共衛(wèi)生服務項目補助資金管理辦法》，加上之前出臺的《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》、《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2009年版)》、《關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導意見》等，我國公共衛(wèi)生服務管理制度框架已經(jīng)搭建起來。國家基本公共衛(wèi)生服務項目啟動后，績效考核便是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)［5］。

目前，國內(nèi)已有一定數(shù)量的研究描述并分析了公共衛(wèi)生服務績效評價問題，并對構(gòu)建績效評價指標與框架進行了探索，有些研究還對某些地區(qū)的公共衛(wèi)生服務績效進行了實際評價，并應用了一些具體的評價方法。本研究旨在全面描述我國公共衛(wèi)生服務績效評價的相關(guān)研究，包括指標體系的構(gòu)建等。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究主題 納入明確研究公共衛(wèi)生服務績效評價的文章，包括績效評價指標體系構(gòu)建、對構(gòu)建內(nèi)容進行描述以及對某一地區(qū)公共衛(wèi)生服務績效進行實際評價等。排除提及公共衛(wèi)生服務績效評價，但對評價指標或方法無具體描述的文獻。

1.1.2 研究對象 關(guān)注的問題包括公共衛(wèi)生服務績效評價指標、方法及其應用等。

1.1.3 研究類型 納入的研究類型包括綜述、觀察性研究和實驗性研究。排除類型包括觀點性文章、書信、新聞、評論、社論、文獻目錄、會議摘要、項目介紹等。

1.1.4 語言類型 本研究只檢索中文數(shù)據(jù)庫，納入中文文獻。排除數(shù)據(jù)庫中檢索到的非中文文獻。

1.2 檢索資源

主要選擇綜合性中文文獻數(shù)據(jù)庫，包括中國學術(shù)文獻網(wǎng)絡出版總庫(1915 ～2011)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(1988 ～2011)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(1989 ～2011)。

1.3 文獻檢索

所有電子數(shù)據(jù)庫資源的檢索均未做年份限定，檢索截至2012年5月發(fā)表的文獻。電子檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合方式，涉及公共衛(wèi)生服務、績效和評價相關(guān)的三大類檢索詞，三部分用邏輯符“并”(AND)連接獲得檢索結(jié)果。按此原則，結(jié)合各數(shù)據(jù)庫特點和要求分別制定檢索式，所有的檢索式都通過多次預檢索后確定。

1.4 文獻篩選

正式篩選之前，從檢索到的文獻中隨機抽取100 篇文獻進行預篩選。按照初步制定的篩選標準，對100 篇文獻的題目、摘要及全文進行篩選，通過預篩選，提前發(fā)現(xiàn)篩選標準中的問題以及某些理解錯誤，做出調(diào)整和糾正，確定篩選標準。

正式篩選時，首先閱讀文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，對初篩保留的文獻以及無法確定是否保留的文獻查找全文，并根據(jù)篩選標準對全文進行二次篩選。

1.5 數(shù)據(jù)提取

用預先制定的數(shù)據(jù)提取表摘錄納入文獻的信息，提取的主要內(nèi)容包括:(1)基本信息的描述;(2)公共衛(wèi)生服務績效評價指標體系構(gòu)建的策略;(3)公共衛(wèi)生服務績效評價指標體系內(nèi)容;(4)方法學內(nèi)容;(5)公共衛(wèi)生服務績效評價具體應用;(6)主要結(jié)果和結(jié)論等。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻篩選結(jié)果

檢索后共得到528 條記錄，對獲得文獻進行查重，并按照排除標準進行初篩和全文篩選，最終納入36 篇文獻。排除理由主要包括:文獻類型不符以及沒有涉及公共衛(wèi)生服務績效評價指標體系構(gòu)建的策略、內(nèi)容、具體應用等。篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻分類

按研究目的，納入的文獻可以分為公共衛(wèi)生服務績效評價指標體系構(gòu)建策略、具體應用、評價指標體系應用效果和國外經(jīng)驗借鑒4類(表1)。其中16 篇為公共衛(wèi)生服務績效評價指標體系構(gòu)建策略;9 篇為績效評價具體應用;10 篇為評價性研究，評價指標體系應用效果;2 篇為國外經(jīng)驗借鑒。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻的研究類型分布

2.3 研究結(jié)果

2.3.1 描述公共衛(wèi)生服務績效評價指標體系構(gòu)建 根據(jù)公共衛(wèi)生服務的對象不同，將涉及公共衛(wèi)生服務績效評價指標體系構(gòu)建的文獻分為以下3 類。其中，涉及最多的是基層公共衛(wèi)生服務績效評價指標體系構(gòu)建(8 篇)，包括農(nóng)村區(qū)域公共衛(wèi)生服務(4 篇)、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(2 篇)和其它(2 篇)，多采用定性與定量相結(jié)合的方法，制定具體的績效評價指標，形成評價體系。其次是針對宏觀公共衛(wèi)生服務的績效評價指標體系構(gòu)建(5篇)，主要對影響績效的因素進行分析，然后采用文獻分析、專家咨詢、實地調(diào)研等方法制定績效評價指標體系，制定的評價體系主要是概念體系。此外，還有1 篇文獻研究醫(yī)院運行績效指標，主要包括技術(shù)效率指標、配置效率指標、質(zhì)量指標和公平性指標。最后，還有1篇研究區(qū)域疾病預防控制績效評估指標體系的文獻，通過文獻歸納分析、專家咨詢論證、焦點問題訪談、頭腦風暴法以及預試驗等方法，構(gòu)建了較為系統(tǒng)的疾病預防控制績效評估指標體系。

表2 公共衛(wèi)生服務績效評價指標體系構(gòu)建研究

2.3.2 公共衛(wèi)生服務績效評價具體應用 納入的36 篇文獻中有9篇研究了公共衛(wèi)生服務績效評價的具體應用。其中，2 篇分析了杭州社區(qū)公共衛(wèi)生服務的績效評價;其余7 篇文獻分別描述了東部沿海地區(qū)、甘肅省、澳門、上海、廣州、成都、江陰的應用實例。這些文獻多集中在經(jīng)濟較為發(fā)達地區(qū)。

2.3.3 公共衛(wèi)生服務績效評價指標體系應用效果 36 篇文獻中有10 篇對公共衛(wèi)生服務績效評價指標體系的應用效果進行了研究。其中，5 篇文獻研究了城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務的績效評價指標體系應用效果，3 篇文獻研究了農(nóng)村地區(qū)的應用效果(縣級的應用效果1篇，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級2 篇)。研究我國疾控工作績效評價指標體系應用效果和醫(yī)療衛(wèi)生服務績效評價指標體系整體應用效果的文獻各1 篇。

2.3.4 國外公共衛(wèi)生服務績效評價經(jīng)驗借鑒 除了以上研究內(nèi)容之外，還有2 篇文獻研究了國外公共衛(wèi)生服務績效評價經(jīng)驗借鑒。一篇就國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)費分配與績效管理體系情況進行綜述，并運用系統(tǒng)論觀點分析我國社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)費政策及績效考核現(xiàn)狀，對我國建立新型社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)費分配及績效管理體系提出設想和建議［21］。另一篇通過回顧美國公共衛(wèi)生績效評價發(fā)展歷程，總結(jié)其評價框架和工具，比較不同評價方法特點，提出對我國的啟示和借鑒［22］。

3 討論

本研究關(guān)注的是中國公共衛(wèi)生服務績效評價，在篩選文獻時發(fā)現(xiàn)，近年來國內(nèi)對公共衛(wèi)生服務績效評價開展了大量研究(表2)。衛(wèi)生部于2008年12月下發(fā)了《疾病預防控制工作績效評估標準》，但是目前我國還缺乏一個權(quán)威、統(tǒng)一的公共衛(wèi)生服務績效評價標準。多數(shù)研究是關(guān)于建立公共衛(wèi)生服務績效評價標準方面，而對績效評價標準具體應用和應用效果評價方面的研究還很有限。在歸納的3類公共衛(wèi)生服務績效評價指標體系構(gòu)建的文獻中，關(guān)于基層的最多，包括農(nóng)村區(qū)域公共衛(wèi)生服務、社區(qū)公共衛(wèi)生服務等。其次是針對宏觀的公共衛(wèi)生服務績效評價指標體系的構(gòu)建，此外是關(guān)于醫(yī)院運行績效指標和區(qū)域疾病預防控制績效評估指標體系的研究。現(xiàn)有研究表明，公共衛(wèi)生服務績效評價指標體系是以我國公共衛(wèi)生服務公益性性質(zhì)為價值導向的，可以通過評價體系“指揮棒”和績效管理對公共衛(wèi)生服務機構(gòu)進行正確的導向和激勵，促進公共衛(wèi)生服務機構(gòu)效率和效益提高，滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求。

目前，公共衛(wèi)生服務績效評價在不同地區(qū)已展開了具體應用。應用地區(qū)大多是經(jīng)濟較為發(fā)達的東部沿海地區(qū)，如上海、廣州、杭州、江陰等地。在績效評價的具體實施中，有些地區(qū)運用衛(wèi)生部頒布的《疾病預防控制工作績效評估標準》，有些運用國外評價標準，有些運用地區(qū)頒布的標準，還有的直接運用研究小組制定的評估標準。雖然評價的標準不盡相同，但是通過績效評價，不同地區(qū)、不同機構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務中的成效和不足都得以展現(xiàn)，有利于進一步改善公共衛(wèi)生服務質(zhì)量，引導公共衛(wèi)生服務向著標準、規(guī)范的方向發(fā)展。雖然使用自行制定標準更貼合當?shù)貙嶋H，但科學性難以得到保證，這樣的弊端可能會影響評價結(jié)果的公平性和真實性。避免弊端的方法在于建立國家統(tǒng)一的評價標準，各地在此基礎上結(jié)合當?shù)貙嶋H做出調(diào)整，更有利于保證公共衛(wèi)生服務績效的科學與真實。公共衛(wèi)生服務的績效評價應用多集中于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，這可能與當?shù)毓残l(wèi)生發(fā)展水平有很大關(guān)系。醫(yī)療改革問題已經(jīng)成為社會各界普遍關(guān)心的話題，對于欠發(fā)達地區(qū)，客觀分析公共衛(wèi)生服務的績效，為欠發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生政策調(diào)整提供建議更為重要。

本研究按照系統(tǒng)評價方法進行，在正式篩選、質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取前，進行了預試驗，及時發(fā)現(xiàn)篩選和評價的問題，做出相應調(diào)整，提高了系統(tǒng)評價過程的準確性和效率。由于時間及資源等限制，只納入中文文獻，此外，還有2 篇文獻由于保密未能獲得全文，無法判斷是否納入最后分析，這些都在一定程度上影響了研究結(jié)果的完整性和準確性。

公平性、經(jīng)濟性、效率性、效能性，是WHO 推薦評價衛(wèi)生績效的指標。這4 個指標往往是相互矛盾的，如美國衛(wèi)生服務的公平性、效率性和效能性較高，但經(jīng)濟性不高;英國的經(jīng)濟性、公平性、效能性較高，但效率性不高;我國現(xiàn)階段的效率性是全世界最高的，但公平性、效能性和經(jīng)濟性卻很落后。我國公共衛(wèi)生服務績效考核規(guī)范和標準欠缺，導致考核依據(jù)不足、評估標準權(quán)威性不足并且多變。公共衛(wèi)生服務評價標準研究多從內(nèi)部機制的角度進行，研究的重點大多數(shù)集中在細化指標和優(yōu)化指標上，在細化指標中沒有充分考慮質(zhì)量評估與結(jié)論掛鉤以及數(shù)量質(zhì)量與經(jīng)費掛鉤。指標體系多以定量指標為主，有時會將績效評價結(jié)果與經(jīng)費投入掛鉤，這樣可能導致操之過急，從而打擊了部分公共衛(wèi)生服務機構(gòu)的積極性。

在公共衛(wèi)生服務績效評價中，政府應當發(fā)揮指導作用，明確國家層面的評價框架，以此指導地方衛(wèi)生行政部門的實踐，這有利于客觀評價地方的達標程度，從而提高全國公共衛(wèi)生體系的績效。公共衛(wèi)生績效評價的最終目標是改善公共衛(wèi)生整體績效，其內(nèi)容和重點應體現(xiàn)不同時期的工作重點和目標。公共衛(wèi)生服務績效評價不僅應針對領(lǐng)域或項目，而且應針對公共衛(wèi)生體系總體績效，這有利于促使公共衛(wèi)生體系改善總體績效。

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