張興會(huì)

山東省單縣黃崗鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 (山東單縣，274323)

2009年12月至2012年12月，筆者采用杞地軟堅(jiān)消臌湯加服醋甘遂膠囊治療肝腎陰虛型肝硬化腹水26例，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)2000年西安會(huì)議制定的病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，51例患者均診斷為肝硬化腹水。其中HBV標(biāo)志物陽(yáng)性者43例，HCV標(biāo)志物陽(yáng)性者3例，酒精性肝硬化5例。將患者隨機(jī)分為兩組:治療組26例，其中男20例，女6例，平均年齡 (55.3±8.6)歲;對(duì)照組25例，其中男18例，女7例，平均年齡 (55.8±8.2)歲;兩組患者腹水持續(xù)時(shí)間為8個(gè)月～50個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程、病情方面比較，差異無(wú)顯著意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷為肝硬化腹水，中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛者［2］。②排除標(biāo)準(zhǔn):排除肝硬化合并惡性腫瘤引起的腹水患者;合并急性消化道出血、肝性腦病、心血管、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者;排除精神病患者;未按規(guī)定用藥和治療不滿療程及資料不全者。

1.3 方法 對(duì)照組患者均給予嚴(yán)格的內(nèi)科治療，包括:臥床休息，控制入水量，低鹽、低脂、高熱量、高維生素飲食，禁食粗糙及刺激性食物。根據(jù)腹水的量給予口服利尿劑，一般以螺內(nèi)酯和呋噻米聯(lián)用，大量頑固性腹水選用呋噻米靜脈推注或加用雙氫克尿噻口服，個(gè)別嚴(yán)重腹水者可先用甘露醇后再服利尿劑;門脈高壓者口服心得安;根據(jù)肝功能情況，靜滴甘草酸二銨、門冬氨酸鉀鎂、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、丹參注射液等;血漿白蛋白減少的患者予以輸注人體白蛋白;必要時(shí)合理使用抗生素防治自發(fā)性腹膜炎;注意及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂;注意發(fā)現(xiàn)高氨血癥，預(yù)防肝昏迷。3個(gè)月為1療程。治療組在此基礎(chǔ)上加用杞地軟堅(jiān)消臌湯，1劑/d，水煎服200ml，分兩次口服，3個(gè)月為1療程。藥物組成:生地、枸杞子、豬苓、澤蘭、澤瀉各10g，生龜板、炙鱉甲、穿山甲各15g(先煎)，白茅根、黃芪、茯苓、牡蠣各30g，水紅花子、馬鞭草各15g。加服醋甘遂膠囊1粒，于早餐后服，1粒/d。一般可連用5～7天，停5天后可再服。以每日排稀爛大便3～4次為度。如果大便次數(shù)較多，可減少用藥次數(shù)。出現(xiàn)腹瀉時(shí)可口服10%氯化鉀，每次10ml，3次/d，以防鉀損失過(guò)多。同時(shí)適當(dāng)靜脈滴注人血白蛋白等以支持治療，防止攻代太過(guò)而傷及正氣。醋甘遂膠囊的制作方法:取凈甘遂適量，按每kg甘遂用0.4～0.5kg米醋比例拌勻，置于鍋內(nèi)用文火炒至微干后取出晾干，碾粉過(guò)80目篩即制成醋甘遂粉，每1枚膠囊中裝入0.5g備用。

1.4 觀察項(xiàng)目與檢測(cè)方法 在治療前后觀察療效情況，并測(cè)體重及腹圍;同時(shí)用自動(dòng)生化儀檢測(cè)患者肝功能 (ALT、TBil、Alb)，彩色B超檢測(cè)患者肝門靜脈內(nèi)徑、脾厚。

1.5 安全性觀察 一般檢查項(xiàng)目，即血、尿常規(guī)化驗(yàn)，血壓、心電圖、腎功能、電解質(zhì)等檢查;可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，主要包括觀察新出現(xiàn)癥狀和體征，及過(guò)敏反應(yīng)等。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］中所規(guī)定的療效標(biāo)準(zhǔn)，肝硬化腹水療效分為顯效、有效、無(wú)效3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。顯效:黃疸完全消退或TBil較治療前下降80%以上，ALT恢復(fù)正常，腹水完全消失;有效:TBil較治療前下降20% ～80%;ALT未達(dá)到正常值＜正常值3倍，腹水部分減少;無(wú)效:TBil下降＜20%，ALT＞正常值3倍，腹水減少不明顯。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者治療前后肝功能情況 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能結(jié)果比較 ()

表2 兩組患者治療前后肝功能結(jié)果比較 ()

與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

2.3 兩組患者治療前后體重與腹圍變化情況 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后體重與腹圍變化比較()

表3 兩組患者治療前后體重與腹圍變化比較()

與本組治療前比較，△△P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

2.4 兩組患者治療前后肝脾B超檢測(cè)情況 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后肝門靜脈、脾厚值的比較(，mm)

表4 兩組患者治療前后肝門靜脈、脾厚值的比較(，mm)

與本組治療前比較，△△P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

2.5 不良反應(yīng)情況 患者在治療期間均未出現(xiàn)與用藥有關(guān)的嚴(yán)重不良事件。

3 討論

肝硬化是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其病理特征是肝細(xì)胞炎癥、變性、壞死，肝內(nèi)纖維化，肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成。該病發(fā)病人數(shù)多，治療難度大，死亡率頗高，單純西藥治療療效肯定，但不十分滿意。肝硬化腹水屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇。本病多因感受疫毒、酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷或其他疾病轉(zhuǎn)化而成，病機(jī)涉及肝脾腎三臟功能失調(diào)，形成氣滯、血瘀、水停腹中的本虛標(biāo)實(shí)證。疾病日久，耗氣傷陰，嘔血便血等，容易傷陰損液，肝腎陰虛。表現(xiàn)為腹大堅(jiān)滿，甚則腹部青筋暴露，形體消瘦，面色晦滯，伴心煩少寐，低熱盜汗，口燥咽干，舌質(zhì)紅少津，脈細(xì)數(shù)。

肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，陽(yáng)常有余，陰常不足。因此，肝腎陰虛常常為肝病晚期的一個(gè)病理發(fā)展趨勢(shì)，也是變生他證的中心環(huán)節(jié)。肝腎陰虛型肝硬化腹水患者臨床治療棘手，預(yù)后多不佳，利水加重傷陰，滋陰有礙利水，治療宜緩圖，不可急取。

杞地軟堅(jiān)消臌湯加服醋甘遂膠囊應(yīng)用于肝腎陰虛型肝硬化腹水，具有滋陰利水、散瘀清熱之功效。方中龜板、穿山甲、枸杞子、生地養(yǎng)陰清熱、軟堅(jiān)散結(jié)。水紅花子、馬鞭草、豬苓、澤蘭活血利水;生黃芪益氣健脾利水;甘遂，苦寒有毒，入腎經(jīng)?！侗窘?jīng)》主治“大腹疝瘕，腹?jié)M，面目浮腫，留飲宿食，破堅(jiān)、積聚，利水谷道”。《藥性本草》“能十二種水疾，去痰水，痰飲，溢則為腫脹。甘遂能瀉腎經(jīng)濕氣，治痰之本也，不可過(guò)服，但中病則傷可也”。魏曉燕經(jīng)臨床驗(yàn)證，在肝硬化腹水治療中越早使用甘遂，預(yù)后及結(jié)果越好［3］。現(xiàn)代藥理研究表明:龜板、鱉甲、牡蠣、穿山甲為血肉有情之品，可滋陰潛陽(yáng)軟堅(jiān)散結(jié)，具有抗肝纖維化，改善肝臟微循環(huán)作用;黃芪可提高人體內(nèi)SOD活性，抑制和清除自由基，發(fā)揮抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用而保護(hù)肝細(xì)胞，防治肝纖維化［4］，黃芪還可保護(hù)肝細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、增加細(xì)胞內(nèi)RNA的含量，抑制核糖核酸酶活性，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)合成［5］;茯苓、豬苓及澤瀉三者皆有利尿作用，能促進(jìn) Na+、K﹢、Cl-的排泄，尤以豬苓、澤瀉為甚，且可增強(qiáng)免疫功能、增強(qiáng)單核細(xì)胞吞噬功能，具有保肝、抗炎作用［6］;澤蘭等可擴(kuò)張血管、疏通肝臟微循環(huán)、增加血流量、降低門脈壓及增加對(duì)肝臟的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng);甘遂能刺激腸管，增加腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生瀉下作用。小鼠灌服生甘遂或炙甘遂的混懸液 (6～9 g/kg)，能出現(xiàn)瀉下現(xiàn)象，但動(dòng)物無(wú)一死亡。小鼠灌服生甘遂或炙甘遂的乙醇浸膏 (10～50 g/kg)，可出現(xiàn)明顯瀉下現(xiàn)象，生甘遂瀉下作用較炙甘遂作用強(qiáng)，毒性也大，58只小鼠給藥后11只死亡，而服炙甘遂者無(wú)死亡。甘遂煎劑無(wú)瀉下作用，經(jīng)乙醇提取后的殘?jiān)矡o(wú)瀉下作用，故甘遂的瀉下成分不溶于水，溶于乙醇，可能是一種難溶于水的黃色樹(shù)脂狀物質(zhì)，故甘遂多入丸散制劑，而不宜入湯劑煎服［7］。

鼓脹一病，雖脹苦急，不可以濫用峻劑逐水。蓋破血逐瘀最傷正氣，故亦慎用破瘀直伐之品。杞地軟堅(jiān)消臌湯加服醋甘遂膠囊滋陰而不斂邪，利水而不傷陰，可阻其肝風(fēng)鴟張之勢(shì)。此外本方可暢流清源，阻斷病勢(shì)，通過(guò)標(biāo)本兼治，不圖近效而遠(yuǎn)功自建。

研究結(jié)果證明該聯(lián)合用藥療效佳，且未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用，值得臨床進(jìn)一步探討與推廣應(yīng)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001，11(1):56-60.

［2］中國(guó)中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:10-11.

［3］魏曉燕.甘遂臨床應(yīng)用心得 ［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2000，(23)(4):37.

［4］周道紅，周曉雁，周曉雷.乙肝轉(zhuǎn)陰散辨證治療慢性乙型肝炎371例 ［J］.新中醫(yī)，1999，31(6):41.

［5］薛愛(ài)榮.黃芪注射液聯(lián)合阿拓莫蘭治療肝硬化50例［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2002，12(3):178-179.

［6］倪艷.利水滲濕藥·康永，中藥藥理學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2001:79-80.

［7］江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大辭典［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996:573-575.