朱小區(qū) 吳春明 陶 玉

溫州市中醫(yī)院肝病科 (浙江溫州，325000)

非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD)是一種與代謝應激密切相關的肝臟疾病，近年來發(fā)病率迅速上升，已位于肝臟疾病的前列，并有低齡化趨勢［1］。目前中醫(yī)藥在治療本病中廣泛應用，但不同中醫(yī)證型之間的差異和療效判定缺乏客觀的指標，我們通過對患者的胰島素抵抗指數(shù)和脂聯(lián)素/瘦素比值進行比較和分析，以指導本病的中醫(yī)辨證分型和內(nèi)在機制研究，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 NAFLD診斷參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南》［1］;中醫(yī)證型分類參考《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識意見》［2］，并結合溫州地區(qū)患者資料的證候分析，將本病分為肝郁濕阻型、濕熱蘊結型、痰瘀互結型、脾腎陽虛型。

1.2 納入標準及排除標準 納人標準:符合NAFLD的診斷標準;年齡18～65歲;簽署知情同意書。排除標準:病毒性肝炎、免疫性肝病和肝硬化等肝臟疾病;腫瘤、精神性疾病、妊娠或哺乳婦女及心、腦、腎等臟器嚴重損害者。

表1 各組人員肝功能和血脂檢測結果比較()

表1 各組人員肝功能和血脂檢測結果比較()

與其余各組比較，*P﹤0.05;與肝郁濕阻和脾腎陽虛組比較，△P﹤0.05

1.3 一般資料 186例均為2011年6月至2013年5月溫州市中醫(yī)院肝病科門診和住院患者。其中肝郁濕阻組95例，男61例，女34例;平均年齡 (45.8±10.2)歲;其中單純性脂肪肝57例，脂肪性肝炎38例。濕熱蘊結組42例，男32例，女10例;平均年齡 (47.8±13.3)歲;單純性脂肪肝25例，脂肪性肝炎17例。痰瘀互結組18例，男12例，女6例;平均年齡 (51.8±19.6)歲;單純性脂肪肝8例，脂肪性肝炎10例。脾腎陽虛組31例，男23例，女8例，平均年齡 (48.2±12.2)歲;單純性脂肪肝21例，脂肪性肝炎10例。選擇同期體檢健康者40例作為對照組，男29例，女11例;平均年齡 (49.3±9.6)歲。各組人員在性別、年齡方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.4 觀察指標 患者均在禁食12小時后次日清晨空腹靜脈采血，采用全自動生化儀檢測丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶 (AST)、γ-谷氨酰轉肽酶 (GGT)、膽固醇 (TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)和空腹血糖 (FPG);并預留血清凍存于-20℃冰箱中，統(tǒng)一集中采用放射免疫法測定血清FINS和LEP，酶聯(lián)免疫吸附法測定APN。LEP、FINS試劑盒購自北京北方生物技術研究所;APN試劑盒購自美國Linco公司。HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(mU/L)/22.5。

1.5 統(tǒng) 計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以()表示，采用t檢驗，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組人員肝功能和血脂情況 見表1。

2.2 各組人員FPG、FINS和HOMA-IR檢測結果 見表2。

表2 各組人員FPG、FINS和HOMA-IR檢測結果比較()

表2 各組人員FPG、FINS和HOMA-IR檢測結果比較()

與其余各組比較，*P﹤0.05;與肝郁濕阻和濕熱蘊結組比較，▲P﹤0.05

2.3 各組人員APN、LEP及其比值 (APN/LEP)情況 見表3。

表3 各組人員脂聯(lián)素、瘦素及APN/LEP比較()

表3 各組人員脂聯(lián)素、瘦素及APN/LEP比較()

與肝郁濕阻和脾腎陽虛組比較，△P﹤0.05;與肝郁濕阻組比較，#P﹤0.05

3 討論

NAFLD患者因機體出現(xiàn)明顯的代謝失衡，導致脂肪在肝內(nèi)蓄積引起肝細胞的脂肪變。其發(fā)病機制涉及脂質(zhì)代謝異常、胰島素抵抗 (IR)、氧應激和細胞因子產(chǎn)生異常等。IR是本病發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)［3］。由于機體對胰島素敏感性降低，肝臟攝取游離脂肪酸和合成三酰甘油明顯增加，機體胰島素抵抗程度與NAFLD的病情進展相關［4］。研究發(fā)現(xiàn)，胰島素的敏感性同時受脂肪組織分泌的多種細胞因子影響，如LEP、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、干擾素-γ (INF-γ)和白介素-6(IL-6)等可降低胰島素的敏感性，加重肝內(nèi)脂肪堆積和炎癥的發(fā)生，而APN是胰島素敏感性的保護性因子，能有效地減輕IR和氧化應激反應［5］。LEP和APN與IR存在一定程度的相關性，近年來研究發(fā)現(xiàn)LEP和APN的比值更能有效地反映胰島素抵抗水平，能更有效地評估NAFLD的嚴重程度和預后［6］。

目前中醫(yī)對NAFLD的辨證分型，因病因、地域和遺傳等因素存在差異，且不同證型之間缺乏客觀的指標，不利于臨床辨別和療效評估。通過文獻分析和臨床證候比較提示本病可分為肝郁濕阻、濕熱蘊結、痰瘀互結和脾腎陽虛4型。病因可歸結為飲食不節(jié)、久臥久坐、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷或先天稟賦等，導致肝郁、痰結、濕阻、熱蘊、瘀滯或正虛而為病。本研究通過胰島素抵抗指數(shù)和LEP/APN比值探討不同證型之間的差異，以期為臨床辨證分型特點和發(fā)病機制研究提供客觀依據(jù)。

本研究結果顯示不同證型的NAFLD患者均有不同程度的胰島素抵抗現(xiàn)象，痰瘀互結和脾腎陽虛組患者的胰島素水平顯著高于肝郁濕阻和濕熱蘊結組，表明痰瘀互結和脾腎陽虛型NAFLD患者存在更為顯著的IR現(xiàn)象。通過對APN、LEP及其比值比較發(fā)現(xiàn)，濕熱蘊結和痰瘀互結組APN/LEP降低更為顯著，表明濕熱蘊結和痰瘀互結型NAFLD患者存在顯著的瘦素抵抗或脂聯(lián)素水平的下降，從而降低對胰島素敏感性的保護作用。

有學者通過對NAFLD的觀察認為，從肝郁濕阻或稟賦不足發(fā)展到濕熱內(nèi)蘊，并最終導致痰瘀互結是本病發(fā)生發(fā)展的過程［7］。本研究結果表明，肝郁濕阻組患者IR現(xiàn)象較輕，并且APN/LEP較高，提示本病的早期階段以肝氣郁結和痰濕內(nèi)蘊為主;脾腎陽虛組患者存在明顯的IR現(xiàn)象，但APN/LEP比值仍較高，結合TG顯著升高，提示脾腎陽虛患者可能存在明顯的高脂血癥和肥胖現(xiàn)象，從而降低了胰島素的敏感性，導致IR的發(fā)生;而隨著疾病的進展，濕熱蘊結組患者的IR似乎未見顯著改變，但APN/LEP發(fā)生顯著的降低，提示機體APN和LEP開始發(fā)生相應的變化，APN/LEP能較好地反映胰島素敏感性的變化;痰瘀互結組患者的IR現(xiàn)象更為明顯，APN/LEP顯著降低，結合ALT、AST和GGT的顯著升高，提示痰瘀互結組患者存在顯著的胰島素血癥、瘦素抵抗和脂聯(lián)素降低現(xiàn)象，從而導致肝內(nèi)發(fā)生明顯的炎癥反應。

通過臨床研究表明，對胰島素抵抗指數(shù)和APN/LEP的檢測，能在一定程度上區(qū)分NAFLD患者的中醫(yī)證型，可為NAFLD的辨證分型和療效判定提供參考依據(jù)。但由于NAFLD發(fā)病機制較為復雜，仍需要根據(jù)NAFLD相關的綜合指標來判定疾病程度和預后，值得進一步探索和研究。

［1］中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2010，18(3):163-166.

［2］中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識意見［J］.中國中西醫(yī)結合消化雜志，2010，18(4):276-279.

［3］范彥，黃曉東，張恒，等.非酒精性脂肪肝患者血清瘦素及可溶性瘦素受體的變化［J］.臨床薈萃，2009，24(7):584-586.

［4］MARCHESINA G，MARZOCCHI R，AGOSTINI F，et al.Nonalcoho lic fatty liver disease and the metabolic syndrome［J］.Curr Opin Lipidol，2005，16:421-427.

［5］宋新文，申保生，王宏偉.非酒精性脂肪性肝病患者血清脂聯(lián)素和瘦素水平變化［J］.實用肝臟病雜志，2013，16(2):141-143.

［6］倪一虹，莊向華，黃建安.不同血糖水平老年人脂聯(lián)素、瘦素水平及其比值與胰島素抵抗的相關性［J］.中國老年學雜志，2012，10(32):2008-2010.

［7］宗湘裕，杜長海，劉寶珍，等.非酒精性脂肪肝患者胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝與中醫(yī)證型的關系分析［J］.北京中醫(yī)藥，2012，31(7):493-495.