林浩東，侯春林

（上海長征醫(yī)院，上海 200003）

臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)生從事臨床工作的必經(jīng)之路，臨床教學(xué)質(zhì)量的高低關(guān)系著臨床醫(yī)療水平的發(fā)展快慢。循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EMB）自 20世紀(jì) 90年代以來，在臨床實踐中得到普遍推廣及應(yīng)用，對臨床實踐具有重要的指導(dǎo)和決策作用，被譽為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”[1]。它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究及臨床實踐的概念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了新的教學(xué)模式，對培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才產(chǎn)生了重大的影響。因此，將循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)勢在必行[2]。我們在手外科臨床教學(xué)中引入了循證醫(yī)學(xué)理念和模式，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2009年6月至2011年6月進(jìn)入手外科臨床實習(xí)的研究生40名，隨機(jī)分為對照組和實驗組，每組20名。兩組研究生均已完成第一年的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，各科成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組研究生的理論、實踐課時均相同，教學(xué)時間均為3個月。對照組采取傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，以教師講授加模具演示為主。實驗組采用以問題為中心的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。每兩人為一小組，共管一張病床，進(jìn)行手外科病例的臨床觀察、收集材料，在此基礎(chǔ)上提出臨床實際問題、檢索文獻(xiàn)并尋找相關(guān)證據(jù)，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)；授課教師根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)情況，結(jié)合具體臨床問題對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方式的步驟進(jìn)行輔導(dǎo)、指正。

1.3 教學(xué)效果分析

學(xué)期結(jié)束時用難度系數(shù)相同的試卷進(jìn)行理論閉卷考試，以相同標(biāo)準(zhǔn)對學(xué)生進(jìn)行臨床病例分析及臨床技能考核，各項評分均100分?？己蠓謩e對兩組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查其對各自教學(xué)方法的認(rèn)同情況。理論考試和問卷調(diào)查統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場收回，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，成績采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考試成績比較

在理論考試成績方面，實驗組與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在病例分析和臨床技能考核成績方面，實驗組均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（見表1）。

表1 兩組學(xué)生各項考核成績比較（，分）

表1 兩組學(xué)生各項考核成績比較（，分）

注：*與對照組比較，P＜0.01

組別 理論考試 病例分析 臨床技能79.42±4.64 80.41±5.04對照組（n=20）實驗組（n=20）70.47±3.45 79.48±4.24*68.51±3.12 78.54±3.63*

2.2 兩組學(xué)生對各自教學(xué)方法的認(rèn)同情況比較（見表2）

表2 兩組學(xué)生對各自教學(xué)方法的認(rèn)同情況比較[n（%）,人]

3 討論

循證醫(yī)學(xué)是1992年首先由加拿大著名臨床流行病學(xué)家Sackett提出[3]，他認(rèn)為：“EBM是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)來確定對患者的治療措施。”由此可以看出，循證醫(yī)學(xué)初期的概念主要是針對臨床的治療決策。隨著循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，其核心思想也迅速系統(tǒng)化，即醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生制訂診治方案、編寫診療指南，政府機(jī)構(gòu)制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有最好的研究證據(jù)來進(jìn)行。因此，其應(yīng)用領(lǐng)域迅速擴(kuò)大到預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)教學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生決策、社會醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)研究等領(lǐng)域[4]。許多國家都在實施以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的教育方式，并應(yīng)用于本科生、研究生和繼續(xù)教育課程的教學(xué)中。我們在手外科醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中引入了循證醫(yī)學(xué)理念和模式，通過和傳統(tǒng)的教學(xué)方法比較，我們認(rèn)為在手外科進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)具有以下優(yōu)點。

3.1 提升學(xué)生對手外科實習(xí)的興趣

手外科學(xué)是一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，專業(yè)內(nèi)容復(fù)雜難懂，尤其是基礎(chǔ)理論較難理解。傳統(tǒng)的手外科教學(xué)模式是以傳授知識為主要任務(wù)，教學(xué)中以教師、書本為中心，學(xué)生經(jīng)常是被動學(xué)習(xí)，感覺單調(diào)乏味[5]，從而對在手外科實習(xí)興趣不高。而循證醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的教學(xué)模式則是以學(xué)生為主體的教學(xué)關(guān)系，以提出問題為中心的教學(xué)模式。本研究結(jié)果表明，通過開展此種循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，學(xué)生對在手外科實習(xí)的興趣明顯增加，對照組中有興趣者占50%（10/20），而實驗組有興趣者占100%（20/20）。

3.2 提高學(xué)生自學(xué)能力

循證醫(yī)學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)性與有效性是未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式提倡以學(xué)生自學(xué)為主，穿插繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、講座、小組討論、多媒體教學(xué)等方式。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式能使學(xué)生的自學(xué)能力，包括查閱文獻(xiàn)、語言表達(dá)和分析解決問題能力等均明顯提高，實驗組研究生有95%（19/20）認(rèn)為自己自學(xué)能力有所提高，而對照組僅有60%（12/20）持此觀點。

3.3 增強(qiáng)學(xué)生臨床實踐能力

循證醫(yī)學(xué)教育在國外被認(rèn)為是臨床醫(yī)生的終身自我教育方式。這種自我教育的環(huán)節(jié)包括：在臨床實踐中善于從患者身上發(fā)現(xiàn)需要解決的問題；通過各種醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，搜索最新、最好的證據(jù)；對搜索到的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價；結(jié)合患者具體的需求制訂臨床決策；在臨床實踐過程中，不斷從新證據(jù)的浩瀚海洋中搜索，汲取自己需要使用的新證據(jù)，隨時更新自己的專業(yè)知識，提高自己的專業(yè)水平。從本研究結(jié)果來看，實驗組的研究生臨床實踐能力，包括病例分析、臨床操作技能等均明顯高于對照組。

[1]李峻，董碧蓉.循證醫(yī)學(xué)對臨床實踐和醫(yī)學(xué)教育的影響[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（3）:147-150.

[2]呂卓人.循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該成為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2003，3（4）:277-279.

[3]Sackeu DL，Straus SE，Richardson WS，et a1.Evidence-based medicine：how to practice and teach EBM[M].2nd edition.London:ChurchillLivingston，2000.

[4]陳進(jìn)，王家良.循證醫(yī)學(xué)在疾病防治中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（18）:1143-1145.

[5]蔣輝，陳錦鳳，林智敏，等.教學(xué)在教學(xué)醫(yī)院轉(zhuǎn)變發(fā)展模式中的地位及作用 [J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009，30（3）:40-43.■