梁 昊，周小青，雷麗萍

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所，湖南 長(zhǎng)沙410007）

朱文鋒教授在《證素辨證學(xué)》中提到：每一癥狀的輕重，對(duì)辨證診斷的意義也有差別。若該癥狀重或?yàn)橹靼Y時(shí)，其定量診斷值可乘1.5，若該癥狀輕時(shí)，則可只乘0.7[1]，但其著作中并未詳細(xì)說(shuō)明癥狀輕重如何判斷。是否為主癥和癥狀的輕重對(duì)證型的判斷和譴方用藥的準(zhǔn)確性均具有重要意義，癥狀的主次與等級(jí)量化均屬計(jì)量診斷范疇，需要更詳細(xì)闡明。

1 癥狀的主次

主癥對(duì)中醫(yī)疾病的診斷往往具有決定意義，任何一版中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材，在描述各種疾病的概念時(shí)，均以“某病是因××病機(jī)，以××癥狀為主要表現(xiàn)”進(jìn)行定義。疾病不同，即使判定為相同的證型，治法和方藥可能也會(huì)不同。如心系病中，心悸和胸痛為兩個(gè)常見(jiàn)癥狀，但以心悸為主癥則為心悸病，以胸痛為主癥則為胸痹心痛病，兩病雖然有相同證型，但所用方藥不同：心悸-血瘀證-桃仁紅花煎，胸痹-血瘀證-血府逐瘀湯[2]。癥狀的主次是最基本的定量，臨床中很容易辨別。辨明主癥，確立疾病，病證結(jié)合才能有精確的診斷和療效。從癥狀入手，病證結(jié)合的診斷流程，是證素辨證的進(jìn)一步深化。如圖1。

圖1 病證結(jié)合診斷流程

2 癥狀的量化方法

癥狀的輕重需從多個(gè)角度加以量化，下面就以疼痛為例具體闡釋癥狀的量化方法。疼痛是臨床上最為常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀之一，可見(jiàn)于機(jī)體的不同部位。導(dǎo)致疼痛的病因病機(jī)可概括為虛實(shí)兩類：因?qū)嵍弁凑?，多因邪氣阻滯了臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，使氣血運(yùn)行不暢所致，屬于“不通則痛”。其痛勢(shì)較劇，痛而拒按；因虛而疼痛者，多因氣血或陰精虧損，使臟腑、組織、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)所致，屬于“不榮則痛”。其痛勢(shì)較緩，時(shí)痛時(shí)止，痛而喜按[3]。疼痛主要以問(wèn)診為主，常結(jié)合切診（壓痛、叩痛等）進(jìn)行。

2.1 誘發(fā)因素

大部分疼痛都有一定的誘因，如心絞痛與活動(dòng)和情緒有關(guān)，胃痛與進(jìn)食有關(guān)等。

2.1.1 總原則 0 級(jí)：一般的常見(jiàn)誘因不引起無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)（輕度）：常見(jiàn)誘因偶可引起疼痛；Ⅱ級(jí)（中度）：常見(jiàn)誘因?？梢鹛弁?；Ⅲ級(jí)（重度）：無(wú)明顯誘因亦可發(fā)生疼痛。疼痛常見(jiàn)誘因等級(jí)量化見(jiàn)表1。

表1 疼痛常見(jiàn)誘因等級(jí)量化表

2.1.2 注意事項(xiàng) （1）誘因和疼痛?？苫橐蚬?，如進(jìn)食引起疼痛，則影響正常飲食，活動(dòng)引起疼痛，則活動(dòng)受限，甚至生活不能自理；（2）在保證患者安全的前提下，可施加該誘因進(jìn)行評(píng)價(jià)，如平板試驗(yàn)、步行1 km 試驗(yàn)等。

2.2 疼痛強(qiáng)度

2.2.1 分級(jí)方法 疼痛是患者的主觀感受，醫(yī)務(wù)人員不能想當(dāng)然地根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛強(qiáng)度做出武斷判斷，推薦采用國(guó)際通用方法——主訴疼痛分級(jí)法（VRS）[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)：0 級(jí)：無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)（輕度疼痛）：患者有疼痛但能夠忍受，不影響其正常生活和睡眠；Ⅱ級(jí)（中度疼痛）：患者感疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)（重度疼痛）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。疼痛常見(jiàn)程度等級(jí)量化見(jiàn)表2。

表2 疼痛常見(jiàn)程度等級(jí)量化表

2.2.2 注意事項(xiàng) （1）疼痛程度的評(píng)價(jià)常與預(yù)后直接相關(guān)，因此尤其要鑒別一些致命性的病證；（2）不能輕易應(yīng)用止痛藥，以免影響疼痛的真實(shí)評(píng)價(jià)，耽誤診治。

2.3 頻率和持續(xù)時(shí)間

疼痛頻率和持續(xù)時(shí)間常結(jié)合在一起評(píng)價(jià)。國(guó)際公認(rèn)3 個(gè)月為界分為急性和慢性疼痛[5]。急性疼痛實(shí)證居多，慢性疼痛虛證居多；每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)作次數(shù)多，以實(shí)證為主，反之則以虛證為主。

2.3.1 總原則 0 級(jí)：無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)（輕度）：疼痛為陣發(fā)性，每次持續(xù)數(shù)分鐘；Ⅱ級(jí)（中度）：疼痛為陣發(fā)性，每次持續(xù)1 小時(shí)至數(shù)小時(shí)；Ⅲ級(jí)（重度）：持續(xù)性疼痛。疼痛常見(jiàn)頻率和持續(xù)時(shí)間的等級(jí)量化見(jiàn)表3。

表3 疼痛常見(jiàn)頻率和持續(xù)時(shí)間的等級(jí)量化表

2.3.2 注意事項(xiàng) （1）急性疼痛在持續(xù)時(shí)間上可起到一定鑒別診斷的作用，如胸痛劇烈持續(xù)30 min 以上者，真心痛可能性大，需進(jìn)行心電圖和心肌酶檢查；（2）不同部位疼痛頻率和持續(xù)時(shí)間在評(píng)估上有一定差異，需量體裁衣，如一些伴腰腿痛的病證從發(fā)病開(kāi)始就呈持續(xù)性。

2.4 疼痛范圍

一般疼痛范圍都較局限，疼痛范圍擴(kuò)大常見(jiàn)于腹痛。

疼痛范圍分級(jí)方法 0 級(jí)：無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)（輕度）：疼痛局限；Ⅱ級(jí)（中度）：疼痛向其他部位放射；Ⅲ級(jí)（重度）：疼痛向周圍擴(kuò)大、彌漫。以腹部疼痛為例常見(jiàn)范圍分級(jí)見(jiàn)表4。

表4 腹痛常見(jiàn)范圍分級(jí)表

2.5 疼痛緩解方式分級(jí)表

2.5.1 疼痛緩解方式分級(jí)方法 0 級(jí)：無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)（輕度）：常規(guī)方式可緩解；Ⅱ級(jí)（中度）：需要用較強(qiáng)的干預(yù)方式才能緩解；Ⅲ級(jí)（重度）：很強(qiáng)的干預(yù)方式才能或不能緩解。疼痛常見(jiàn)緩解方式分級(jí)見(jiàn)表5。

表5 疼痛常見(jiàn)緩解方式的分級(jí)表

2.5.2 注意事項(xiàng) 緩解和干預(yù)的方式，可起到鑒別診斷的作用，如胸痛服用硝酸甘油緩解，則胸痹心痛的可能性大。

2.6 癥狀計(jì)量與綜合評(píng)價(jià)

總原則0 級(jí)：無(wú)壓痛；Ⅰ級(jí)（輕度）：一般壓（叩）痛；Ⅱ級(jí)（中度）：按（叩）后，皺眉呼痛，并有保護(hù)性動(dòng)作；Ⅲ級(jí)（重度）：疼痛拒按（叩）。

3 展望

證素辨證學(xué)作為一門新興學(xué)科，對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)貢獻(xiàn)是巨大的。傳統(tǒng)中醫(yī)是通過(guò)直觀的望、聞、問(wèn)、切四診搜集病情資料，然后按照中醫(yī)理論結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作出病證的判斷。表面上看，似乎是“質(zhì)”的推理，實(shí)際上也包含著“量”的概念[6]。隨著中西醫(yī)結(jié)合研究的發(fā)展，尋找新的“量”的客觀指標(biāo)為中醫(yī)辨證服務(wù)，是繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)診斷學(xué)的一項(xiàng)重要任務(wù)。傳統(tǒng)的四診手段是科學(xué)的，但由于歷史條件的限制，不免還有一定的局限性，充分利用現(xiàn)代數(shù)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)開(kāi)展中醫(yī)病證的量化診斷研究是有必要的，是逐步實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診斷現(xiàn)代化進(jìn)程的重要途徑，這與證素辨證殊途同歸。計(jì)量診斷與證素辨證的結(jié)合，能提高中醫(yī)診斷的精確性、客觀性和可重復(fù)性，使中醫(yī)診斷學(xué)更加完善。

[1]朱文鋒.證素辨證學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:22.

[2]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第2 版）[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:77-78.

[3]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)（第2 版）[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:19.

[4]黃慧萍.對(duì)患者疼痛的判斷和護(hù)理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1993（3）:101-102.

[5]王 琦，倪家驤.慢性疼痛的評(píng)估與治療策略——JCAHO 標(biāo)準(zhǔn)解讀[J].中國(guó)醫(yī)刊，2005（4）:10-12.

[6]周小青，羅堯岳，劉建新，等.中醫(yī)計(jì)量診斷理論與方法探討[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31(3):3-5.