吳新元，吳佳玲，馮 凈

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

腎活檢病理檢查對于確定腎臟疾病的診斷、鑒別診斷、指導治療及判斷預后等方面有著十分重要的臨床意義［1］。由于患者對腎活檢術(shù)缺乏了解，配合欠佳，影響了患者的舒適度和安全性，因此對患者的健康教育十分重要。持續(xù)質(zhì)量改進（continuous quality improvement，CQI）是在質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上注重過程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理方法［2］。為了提高腎活檢患者的認知率以有效配合腎活檢，2012年4月至10 月，本院腎內(nèi)科對腎活檢患者的健康教育實施了CQI，效果理想，現(xiàn)報告如下。

1 CQI方法

1.1 成立CQI小組 CQI小組由護士長、健康教育小組?？谱o士、腎內(nèi)科?？漆t(yī)生及3 名護士組成；1名護士擔任組長，負責改進任務、組織會議、與委員會保持溝通及最后的成果報告；護士長作為協(xié)調(diào)員指導小組工作；腎內(nèi)科醫(yī)生負責醫(yī)護的配合和協(xié)調(diào)工作；另2名護士負責對患者的健康教育、配合指導、病情觀察及相關(guān)資料的統(tǒng)計；健康教育小組?？谱o士作為顧問幫助制定健康宣教手冊。召開小組會議，明確成員分工，制訂CQI的工作計劃。

1.2 查找問題及原因分析

1.2.1 查找問題

1.2.1.1 資料分析回顧分析2011 年4 月 至2012年3月280份腎活檢患者的出院病歷，術(shù)后16例導尿，導尿率5.7%，遠遠高于北京大學人民醫(yī)院2.45%的導尿 率［3］；2012 年4 月至6 月，對46例腎活檢患者發(fā)放調(diào)查問卷，結(jié)果顯示，患者對腎活檢的知曉率為48%，患者對護士宣教滿意率為61%，術(shù)后臥床24h的依從性為78%；腎內(nèi)科16位護士全部接受問卷調(diào)查，結(jié)果顯示護士專業(yè)知識掌握率為58%；向腎內(nèi)科12 位醫(yī)生調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)生對護士宣教滿意率96%。

1.2.1.2 腎活檢健康教育流程表存在缺陷 現(xiàn)有流程為：醫(yī)生醫(yī)囑→護士口頭宣教→腎活檢操作→術(shù)后宣教→出院宣教→回訪教育。流程簡單，無書面資料，沒有明確的時間安排。

1.2.2 原因分析 人員方面：醫(yī)生醫(yī)囑無統(tǒng)一模版；低年資護士專業(yè)水平較差，宣教不統(tǒng)一；患者不重視，執(zhí)行力差。環(huán)境方面：無固定的宣教環(huán)境。資料方面：科室沒有規(guī)范流程，沒有規(guī)范的宣教資料。方法方面：形式單一，沒有規(guī)范宣教。

1.3 制定目標及改進措施

1.3.1 制定目標 通過持續(xù)質(zhì)量改進，使患者對腎活檢的知曉率平均上升20%，患者對護士宣教滿意率達90%；護士的專業(yè)知識掌握率達100%；醫(yī)生對護士宣教滿意率達100%；腎活檢術(shù)后導尿發(fā)生率＜5%；術(shù)后臥床24h的依從性為95%。

1.3.2 制定改進措施

1.3.2.1 對患者加強健康教育 實地考察小手術(shù)室并拍照，制作腎活檢宣教PPT，腎內(nèi)科?？漆t(yī)生審核并認可；科室討論制定腎活檢健康教育手冊，腎內(nèi)科?？漆t(yī)生與健康小組?？谱o士參與審核并認可，腎活檢患者人手1冊；每周2次將腎活檢患者集中示教室授課。

1.3.2.2 對護士進行腎活檢知識培訓 對全科護士進行集體授課培訓，講授腎活檢的并發(fā)癥、檢查過程、術(shù)后護理等相關(guān)知識并考核。

1.3.2.3 重視對患者腎活檢前的評估 腎活檢當日責任護士評估，檢查患者相關(guān)知識掌握情況，特別讓患者演示床上排尿；了解患者月經(jīng)、應用抗凝藥情況、凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）檢查結(jié)果、排便情況，術(shù)前停用抗凝藥，視情建議使用通便藥。

1.3.2.4 改進腎活檢健康教育流程 見圖1。醫(yī)生要提前1d開出規(guī)范醫(yī)囑，責任護士發(fā)放腎活檢手冊，進行宣教。制定術(shù)后醫(yī)囑模版，科室醫(yī)生統(tǒng)一規(guī)范。2周后對患者回訪。

圖1 改進后腎活檢健康教育流程

1.4 效果評價 根據(jù)計劃進度及目標，在實施CQI后的2012年9月1日至11月30日，對50例住院腎活檢患者實施問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：患者對腎活檢的知曉率，患者對護士宣教滿意率，腎活檢后導尿率及術(shù)后臥床24h的依從性；向醫(yī)生調(diào)查對護士健康教育的滿意度；調(diào)查護士專業(yè)知識的掌握率。

2 結(jié) 果

2.1 實施CQI前后向患者調(diào)查的相關(guān)指標比較

見表1。

表1 實施CQI前后向患者調(diào)查的相關(guān)指標比較（例，%）

2.2 實施CQI前后腎活檢患者導尿率比較 改進后通過抽取50份出院患者病歷統(tǒng)計，術(shù)后2例導尿，導尿率為4.0%，改進前導尿率為5.7%。

2.3 實施CQI后護士對腎活檢專業(yè)知識的掌握率 通過科室統(tǒng)一考核，護士對腎活檢專業(yè)知識的掌握率達到100%。

2.4 實施CQI后醫(yī)生對護士宣教的滿意率 通過向12位醫(yī)生作問卷調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)生對護士宣教的滿意率達到100%。

3 體 會

3.1 CQI提高了患者對腎活檢知識的知曉率及對護士宣教的滿意率 針對護士對患者健康教育存在的問題，從環(huán)境、材料、方法等方面進行改進，制定了腎活檢健康教育流程及宣教手冊，制度的制定實施促進了護理質(zhì)量的提高，滿足了患者的需求，得到了患者及家屬一致認可，患者對護士宣教滿意率由61.0%提高到100%，同時患者對腎活檢知曉率從48.0%提至70.0%。

3.2 CQI提高了護士專業(yè)知識的掌握率及腎活檢流程掌握率 護理的專業(yè)性比較強，而且涉及的內(nèi)容較多，因此，要求護士不斷學習護理知識，熟練掌握并將護理知識運用到臨床護理中［4］。實施CQI后對護士進行培訓，提高了護士的專業(yè)知識，從而提高了對患者健康教育的效果。

3.3 CQI提高了醫(yī)生對護士腎活檢宣教的滿意率 通過CQI，制定了腎活檢健康教育流程及宣教資料，使不同年資的護士對患者都能實行同質(zhì)化服務，醫(yī)生開出醫(yī)囑后護士能及時對患者健康教育，因此提高了醫(yī)生對護士的宣教滿意率。

3.4 CQI降低了腎活檢患者的導尿率和提高了腎活檢術(shù)后臥位依從性 通過多種形式的健康教育，使患者掌握腎活檢相關(guān)知識，并在術(shù)前進行床上排尿訓練，既緩解了緊張、恐懼情緒，還有利于腎活檢順利進行，降低了排尿障礙的發(fā)生率。CQI后患者的導尿率降至4.0%，患者24h 臥床依從性從76.1%提至96.0%。

［1］趙潤英，施肖力，陸世凱，等.85例腎活檢病例回顧性研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（1）：73-74.

［2］張秀蘭，吳曉萍，王敏華.持續(xù)質(zhì)量改進在心電監(jiān)護儀使用中的應用［J］.護理與康復，2011，2（10）：175.

［3］樊曉智，李永輝.護理干預對降低腎穿活檢術(shù)后床上排尿障礙的影響［J］.中國血液凈化，2010，9（3）：93.

［4］朱粉芳.持續(xù)質(zhì)量改進在靜脈留置針規(guī)范護理中的應用［J］.護士進修雜志，2012，27（3）：279.