孫俊平，高 云，康立惠，孫 濤，劉 彤，李志忠

冠心病是危害人類健康的主要疾病之一，近年來(lái)我國(guó)人群發(fā)病率和死亡率逐年增加，并且發(fā)病年齡年輕化［1］。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)－心理－生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們逐步認(rèn)識(shí)到冠心病臨床治療的目的不僅是緩解癥狀，更應(yīng)注重提高病人的生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后和減少醫(yī)療費(fèi)用［2］。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)師和病人會(huì)選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）合并藥物治療來(lái)長(zhǎng)期控制冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)展，臨床實(shí)踐證明PCI是一種微創(chuàng)而有效的治療方法，藥物洗脫支架的應(yīng)用很大程度上降低了術(shù)后再狹窄和血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)［3］，在冠心病病人的日常護(hù)理技術(shù)的發(fā)展目前集中在醫(yī)院內(nèi)，出院后護(hù)理隨訪研究尚少，治療的依從性和生活方式改變對(duì)病人預(yù)后有積極作用，然而遵醫(yī)行為對(duì)冠心病病人預(yù)后的影響尚不明確，目前國(guó)內(nèi)外在這方面的研究尚少。我們通過(guò)對(duì)PCI術(shù)后病人的隨訪，旨在探討病人出院后的遵醫(yī)行為對(duì)冠心病病人預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2010年1月—2010年6月北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科住院PCI病人158例。詳細(xì)記錄病人住院期間的一般資料：病歷號(hào)、姓名、年齡、性別、住院日期、聯(lián)系方式、主訴、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、吸煙史、初步診斷；冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)日期，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、冠狀動(dòng)脈病變數(shù)等結(jié)果。

1.2 健康教育和隨訪 在住院期間對(duì)病人進(jìn)行健康教育：①介紹冠心病的常見(jiàn)癥狀和并發(fā)癥；②冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素和生活方式改變的重要性；③建議冠心病病人戒煙；④高血壓病人低鹽低脂飲食，高血壓合并糖尿病病人低鹽低脂糖尿病飲食，高尿酸血癥或合并痛風(fēng)病人低嘌呤飲食；⑤通過(guò)控制飲食和適量運(yùn)動(dòng)控制體重，體重指數(shù)控制在20kg/m2～24kg/m2；⑥按時(shí)服藥，定期復(fù)查；⑦建議在社區(qū)醫(yī)院監(jiān)測(cè)血壓、血糖并控制在理想水平。出院后6個(gè)月～12個(gè)月，由專職隨訪護(hù)士對(duì)158例冠心病病人進(jìn)行電話隨訪，并對(duì)病人進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。電話隨訪的內(nèi)容：①您是否能做到規(guī)律用藥？有沒(méi)有忘記吃藥的情況？②您是否定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查，包括抽血化驗(yàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖的檢查？并調(diào)整藥物劑量？③您平時(shí)的飲食是否注意低鹽低脂，控制熱量的攝入？每日食鹽4g～6g？是否經(jīng)常在外就餐？④您平時(shí)的運(yùn)動(dòng)量怎么樣？是否堅(jiān)持每周2次或3次30min以上低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)？⑤您是否吸煙？如果以前吸煙，發(fā)病后是否戒煙？⑥您對(duì)冠心病和動(dòng)脈硬化是否有治療和預(yù)防的愿望？⑦您對(duì)冠心病、動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病等相關(guān)疾病的并發(fā)癥是否有治療和預(yù)防的愿望？隨訪者將病人回答情況記錄到Excel電子表格中，就每個(gè)問(wèn)題而言，如果病人未完成，記錄為0分，已完成記錄為1分，病人回答問(wèn)題的總得分為遵醫(yī)行為評(píng)分。總分為7分的病人對(duì)院內(nèi)健康相關(guān)問(wèn)題的完成情況良好。

1.3 記錄PCI病人再次入院復(fù)查期間的臨床資料 以病人再次住院為研究終點(diǎn)，記錄病人是否因復(fù)發(fā)胸痛住院、復(fù)發(fā)胸痛的時(shí)間、再次住院時(shí)間、復(fù)發(fā)胸痛時(shí)間距前次PCI手術(shù)的時(shí)間間隔，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、支架內(nèi)再狹窄情況。復(fù)發(fā)胸痛指病人第1次PCI術(shù)后發(fā)生胸痛、胸悶、呼吸困難，同時(shí)伴有或不伴有體力活動(dòng)受限等癥狀。支架內(nèi)再狹窄指病人PCI術(shù)后原支架內(nèi)或支架近端、遠(yuǎn)端出現(xiàn)75%以上狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 158列病人經(jīng)電話隨訪失訪28例（17.7%）。其余130例冠心病病人年齡為57.5歲±9.8歲；男病人104例（80.0%），女26例（20.0%）；病程3.6年±4.3年，住院時(shí)間為9.0d±5.5d；初步診斷為急性心肌梗死病人44例，不穩(wěn)定型心絞痛86例；高血壓病史93例，糖尿病史37例，其中糖尿病合并周圍神經(jīng)病2例，合并視網(wǎng)膜病變1例，合并慢性腎功能不全2例。有吸煙史病人62例。隨訪期間病人主訴復(fù)發(fā)胸痛65例，再發(fā)胸痛與前次PCI治療的平均時(shí)間為348d，隨訪期間支架內(nèi)再狹窄15例。通過(guò)電話隨訪，出院后規(guī)律用藥病人112例，定期復(fù)查者119例，能較好做到低鹽低脂（糖尿?。╋嬍痴?09例，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)者104例，戒煙者100例，有治療愿望者127例，有減少冠心病并發(fā)癥愿望者127例，遵醫(yī)行為得分為6.15分±1.05分。

2.2 遵醫(yī)行為與PCI術(shù)后冠心病病人預(yù)后的關(guān)系（見(jiàn)表1、表2）

表1 PCI術(shù)后冠心病不同胸痛復(fù)發(fā)組病人遵醫(yī)行為情況分析 例

表2 PCI術(shù)后冠心病支架內(nèi)有無(wú)再狹窄組病人遵醫(yī)行為情況分析 例

2.3 PCI術(shù)后不同終點(diǎn)事件組遵醫(yī)行為評(píng)分比較（見(jiàn)表3）

表3 PCI術(shù)后不同終點(diǎn)事件組遵醫(yī)行為評(píng)分比較（±s）

表3 PCI術(shù)后不同終點(diǎn)事件組遵醫(yī)行為評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 遵醫(yī)行為得分 t值P復(fù)發(fā)胸痛組 65 5.48±1.08－9.564 0.000無(wú)復(fù)發(fā)胸痛組 65 6.83±0.38支架內(nèi)再狹窄組 15 5.20±1.37 －2.952 0.009無(wú)支架內(nèi)再狹窄組 1156.28±0.94

2.4 遵醫(yī)行為評(píng)分與PCI術(shù)后終點(diǎn)事件發(fā)生率的Logistic回歸分析（見(jiàn)表4）

表4 遵醫(yī)行為評(píng)分與PCI術(shù)后終點(diǎn)事件發(fā)生率的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 通過(guò)遵醫(yī)行為識(shí)別術(shù)后復(fù)發(fā)胸痛及支架內(nèi)再狹窄的高危病人 臨床上很多冠心病病人在接受傳統(tǒng)藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療及冠狀動(dòng)脈旁路搭橋手術(shù)后仍有復(fù)發(fā)性胸痛癥狀，又稱頑固性心絞痛［4，5］。病人經(jīng)常出現(xiàn)胸部不適，體力活動(dòng)及自理生活能力受限，神經(jīng)－精神功能異常等癥候［6］。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）［5，7］報(bào)道心絞痛病人中復(fù)發(fā)性胸痛大概占15%。而本研究中病人的術(shù)后復(fù)發(fā)胸痛的比例較高，這可能與入選病人合并糖尿病比例高，出現(xiàn)不典型胸痛或胸部不適增加了再發(fā)胸痛的主訴率。

目前的一些臨床研究?jī)H表明復(fù)發(fā)性胸痛可能與病人冠狀動(dòng)脈本身的嚴(yán)重程度有關(guān)。Venkitachalam等［8］對(duì)8 879例PCI術(shù)后病人的隨訪發(fā)現(xiàn)，1年內(nèi)復(fù)發(fā)心絞痛的病人多為既往有冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、需要再次PCI治療者及至少1年前有因急性心肌梗死住院史的病人，從另一角度表明復(fù)發(fā)胸痛的冠心病病人的病史及病情多較為復(fù)雜和嚴(yán)重。我院心內(nèi)科208例冠心病介入治療術(shù)后病人的隨訪資料也表明術(shù)后復(fù)發(fā)胸痛約為37%，這也是病人再次住院和血運(yùn)重建治療的危險(xiǎn)因素［9］。本研究表明復(fù)發(fā)胸痛組較無(wú)復(fù)發(fā)胸痛組、支架內(nèi)再狹窄組較無(wú)支架內(nèi)再狹窄組遵醫(yī)行為分值均顯著降低。隨遵醫(yī)行為分值降低，病人復(fù)發(fā)胸痛（OR為21.102，95%CI為8.005～55.628，P＝0.000）及支架內(nèi)再狹窄（OR為2.183，95%CI為1.377～3.462，P＝0.055）風(fēng)險(xiǎn)均增高。表明術(shù)后病人治療依從性較好或有顯著的生活方式改善可以降低復(fù)發(fā)胸痛和支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，目前單純從護(hù)理角度出發(fā)進(jìn)行隨訪的相關(guān)研究尚少，和本研究沒(méi)有很好的參照性。文獻(xiàn)報(bào)道PCI術(shù)后復(fù)發(fā)性心絞痛是術(shù)后2年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］，而第1年的血運(yùn)重建率很高［11］，需要給予強(qiáng)化治療并加強(qiáng)術(shù)后復(fù)查力度，調(diào)整用藥或采取相應(yīng)措施減少死亡、心肌梗死和再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。提示對(duì)于出院病人的護(hù)理中健康宣教具有重大意義，如心絞痛的癥狀和表現(xiàn)形式、嚴(yán)重程度發(fā)生變化提示心肌缺血加重，隨訪護(hù)士應(yīng)提醒病人立即與醫(yī)生聯(lián)系，復(fù)查確定是否需要治療，這在2012年美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療指南中的證據(jù)級(jí)別為C級(jí)［12］。如病人對(duì)院內(nèi)健康教育或電話隨訪的內(nèi)容沒(méi)有達(dá)到知、信、行的要求，病人的遵醫(yī)行為的效果無(wú)法保證。另外Stolker等［13］對(duì)8 829例藥物洗脫支架術(shù)后1年內(nèi)靶病變血運(yùn)重建的隨訪研究表明，既往PCI史，尤其是無(wú)保護(hù)左主干病變PCI，支架最小直徑≤2.5mm，總病變長(zhǎng)度≥40mm等相對(duì)復(fù)雜病變均增高靶病變血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)，同樣提示冠狀動(dòng)脈病變本身的復(fù)雜性增加支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，目前尚無(wú)隨訪研究證明治療依從性和生活方式改善等遵醫(yī)行為對(duì)支架內(nèi)再狹窄的影響，尚待更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。

3.2 冠心病PCI術(shù)后健康教育和電話隨訪意義 目前越來(lái)越多的臨床研究表明，將冠心病病人的二級(jí)預(yù)防，包括戒煙、控制飲食、堅(jiān)持鍛煉、堅(jiān)持抗血小板治療等納入基礎(chǔ)護(hù)理的范疇可以有效地減少冠狀動(dòng)脈事件和死亡率［14］。另一項(xiàng)冠心病心力衰竭病人的研究［15］也證實(shí)，經(jīng)過(guò)12周的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，病人的遠(yuǎn)期預(yù)后可以得到顯著的改善。本研究對(duì)冠心病病人進(jìn)行健康教育的效果可以從術(shù)后隨訪中得到量化的結(jié)果。隨訪的7個(gè)問(wèn)題的得分為遵醫(yī)行為評(píng)分。①是否規(guī)律服藥；②是否定期復(fù)查；③是否控制飲食；④是否堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)；⑤是否戒煙，⑥是否有治療愿望；⑦是否有減少并發(fā)癥的愿望。這些內(nèi)容大致反映了冠心病病人治療的依從性和患病后生活方式的改變情況，它將冠心病及其并發(fā)癥二級(jí)預(yù)防的宣教和電話隨訪納入病人出院后的治療計(jì)劃。Raftery等［16］4年來(lái)的研究表明，雖然并不減少病人花費(fèi)，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)看這種模式的性價(jià)比還是很高的，因?yàn)樗吘箍梢愿纳崎L(zhǎng)期的預(yù)后，降低冠心病病人的死亡率并且延長(zhǎng)平均生存時(shí)間。有研究表明，將普及疾病知識(shí)、提高病人自我管理能力、改變不良生活方式引入慢性病管理的診斷和服務(wù)系統(tǒng)可以有效提高病人對(duì)健康狀況改善的自信心和自我管理慢性疾病的能力［17，18］。賀樹(shù)鳳等［19］對(duì)151例冠心病病人1年的隨訪也表明，院外健康教育和生活督導(dǎo)等綜合護(hù)理干預(yù)可提高病人心臟康復(fù)治療的依從性，降低再入院率，改善生活質(zhì)量。

總之，對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪和督導(dǎo)宣教這一模式具有可行性，具有改善冠心病病人預(yù)后的作用，電話隨訪冠心病病人PCI術(shù)后的遵醫(yī)行為能夠識(shí)別術(shù)后再發(fā)胸痛和支架內(nèi)再狹窄的高危病人，與醫(yī)生配合給予合理的干預(yù)，對(duì)降低院外心臟事件風(fēng)險(xiǎn)、改善遠(yuǎn)期預(yù)后有重要意義。

［1］張秀英，趙冬，王薇，等.2007年至2009年北京市居民急性心肌梗死住院病死率及其分布特征的研究［J］.心肺血管病雜志，2012，31（1）：1－4.

［2］Kirchberger I，Meisinger C，Seidl H，etal.Nurse based case management for aged patients with myocardial infarction：Study protocol of a randomized controlled trial［J］.BMC Geriatr，2010，10（1）：29－36.

［3］Wang CH，F(xiàn)ang Q，Zhang SY，etal.Long－term effects of drug－eluting stents versus bare metal stents on patients with acute ST－elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention：Outcomes of 3－year clinical follow－up［J］.Chin Med J（Engl），2012，125（16）：2803－2806.

［4］Brorsson B，Bernstein SJ，Brook RH，etal.Quality of life of patients with chronic stable angina before and four years after coronary revascularization compared with a normal population［J］.Heart，2002，87（2）：140－145.

［5］Mannheimer C，Camici P，Chester MR，etal.The problem of chronicrefractory angina；report from the ESC Joint Study Group on the treatment of refractory angina［J］.Eur Heart J，2002，23（5）：355－370.

［6］Cohen MG，Pascual M，Scirica BM，etal.Therapeutic goals in patients with refractory chronic angina［J］.Revista Espanola de Cardiologia，2010，63（5）：571－582.

［7］Rodrigues CG，Moraes MA，Sauer JM，etal.Nursing diagnosis of activity intolerance：Clinical validation in patients with refractory angina［J］.Int J Nurs Term Cl，2011，22（3）：117－122.

［8］Venkitachalam L，Kip KE，Mulukutla S，etal.Temporal trends in patient－reported angina at one year following percutaneous revascularization in the stent era：A report from the NHLBI－sponsored 1997– 2006Dynamic Registry［J］.Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2009，2（6）：607－615.

［9］高云，孫濤，陰赪茜，等.冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再次血運(yùn)重建危險(xiǎn)因素研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，15（1）：18－21.

［10］Frasure SN，Lesperance F，Talajic M.Depression and 18－month prognosis after myocardial infarction［J］.Circulation，1995，91（4）：999－1005.

［11］Lassman AH，O’Connor CM，Califf RM，etal.Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina［J］.JAMA，2002，288（6）：701－709.

［12］Jneid H，Anderson JL，Wright RS，etal.2012ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non－ST－elevation myocardial infarction（updating the 2007guideline and replacing the 2011focused update）：A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2012，60（7）：645－681.

［13］Stolker JM，Kennedy KF，Jason B，etal.Predicting restenosis of drug－eluting stents placed in real－world clinical practice［J］.Circ Cardiovasc Interv，2010，3（4）：327－334.

［14］Murchie P，Campbell NC，Ritchie LD，etal.Secondary prevention clinics for coronary heart disease：Four year follow up of a randomised controlled trial in primary care［J］.BMJ，2003，326（7380）：84.

［15］Evangelista LS，Heber D，Li ZHP，etal.Reduced body weight and adiposity with a hgh－protein diet improves functional status，lipid profiles，glycemic control，and quality of life in patients with heart failure：A feasibility study［J］.J Cardiovasc Nurs，2009，24（3）：207－215.

［16］Raftery JP，Yao GL，Murchie P，etal.Cost effectiveness of nurse led secondary prevention clinics for coronary heart disease in primary care：Follow up of a randomized controlled trail［J］.BMJ，2005，330（7493）：707－710.

［17］Ciccone MM，Aquilino A，Cortese F，etal.Feasibility and effectiveness of a disease and care management model in the primary health care system for patients with heart failure and diabetes（Project Leonardo）［J］.Vasc Health and Risk Manag，2010，6（6）：297－305.

［18］李高葉，陳務(wù)賢，李宏，等.隨訪路徑應(yīng)用對(duì)PCI術(shù)后病人自我效能的影響［J］.全科護(hù)理，2012，10（12C）：3361－3363.

［19］賀樹(shù)鳳，劉福艷.綜合護(hù)理干預(yù)在冠心病患者院外早期心臟康復(fù)中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（31）：12－14.