李國(guó)春，文鋒華，方 麗，張 玲，周紅艷，石志紅，曾倩倩

非計(jì)劃性拔管又稱意外拔管，是指導(dǎo)管意外滑脫或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔出體外，其中包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致管道脫出。集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高病人結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高病人結(jié)局［1］。我科2012年2月—2013年2月采用集束化護(hù)理措施預(yù)防ICU病人非計(jì)劃拔管，取得明顯效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年2月—2013年2月入住ICU的400例病人為試驗(yàn)組，其中男268例，女132例，年齡4歲～78歲（56.78歲±10.34歲），主要疾?。憾喟l(fā)傷63例，顱腦損傷156例，腹部臟器手術(shù)114例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒16例，腦血管意外18例，心胸手術(shù)21例，其他12例。選擇2011年1月—2012年1月的400例病人為對(duì)照組，其中男284例，女116例，年齡5歲～81歲（61.72歲±5.46歲），主要疾?。憾喟l(fā)傷78例，顱腦損傷141例，腹部臟器手術(shù)132例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒10例，腦血管意外15例，心胸手術(shù)18例，其他6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人至少帶有1根管道（如靜脈留置針、尿管、胃管、引流管等）；②入住ICU時(shí)間≥24h。兩組年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、入住ICU時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施；試驗(yàn)組采用集束化護(hù)理措施。試驗(yàn)組采用集束化護(hù)理措施前指定專人對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，要求ICU全體護(hù)士統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一措施，均能正確理解、實(shí)施如下集束化護(hù)理的8項(xiàng)措施。

1.2.1.1 每班評(píng)估非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素 ICU病人病情變化快，非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素也隨之不同，每班護(hù)士必須根據(jù)病人的意識(shí)狀態(tài)、舒適程度、配合程度、年齡、拔管高危時(shí)段、管道數(shù)目進(jìn)行評(píng)估。尤其是在中夜班，應(yīng)預(yù)見性判斷病人的拔管風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)備好防護(hù)用品。

1.2.1.2 加強(qiáng)有效溝通 ICU病人隨身攜帶的管道多，病情重，身體的舒適度差，導(dǎo)致病人不能或不愿持續(xù)配合。對(duì)于清醒病人，ICU護(hù)士應(yīng)做好解釋溝通，對(duì)于每一根管道的用途、注意事項(xiàng)、意外拔管的后果均向病人介紹清楚，爭(zhēng)取其配合，必要時(shí)請(qǐng)家屬協(xié)助。對(duì)于意識(shí)不清的病人，在做好相關(guān)約束的同時(shí)，要向家屬適時(shí)溝通，介紹約束的方法、重要性、病人的配合程度、目前管道防護(hù)的困難、危險(xiǎn)因素等，取得家屬的理解，萬一發(fā)生意外拔管事件，家屬被事先告知，也能理解ICU護(hù)理的難度，給予諒解。

1.2.1.3 加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提高預(yù)見性護(hù)理意識(shí) 管道安全護(hù)理，除了有良好的責(zé)任心外，還需有一定的技術(shù)支撐，為此我科引進(jìn)雜志、網(wǎng)絡(luò)中先進(jìn)的固定技術(shù)。①如胃管的“T型膠布固定”，即將矩形膠布從中間剪開至2/3處，頂端貼于病人鼻尖部，下端的兩條交叉纏繞于胃管；②引流管的“E型固定”，即膠布剪成E型，將上下兩條膠布貼于病人體表，中間一條膠布纏繞于胸管或腹腔引流管；③胃管末端接醫(yī)用三通；④氣管切開套管系帶更換采用雙人更換，先系上新系帶，再剪去舊系帶；⑤氣管插管先用2條膠布固定，再用襯帶固定；⑥將病人上肢放于蓋被外（防止抓扯管道），加用小棉被保暖等；⑦用記號(hào)筆在各類管道近皮膚端做環(huán)形標(biāo)記。

1.2.1.4 加強(qiáng)巡視及環(huán)節(jié)防護(hù) ICU病人雖然都是特級(jí)護(hù)理，但各級(jí)護(hù)士的責(zé)任心不同，對(duì)巡視和環(huán)節(jié)防護(hù)的執(zhí)行力也不盡相同。必須加大教育和處罰力度，引導(dǎo)各級(jí)護(hù)士從思想上重視病人的安全管理，我科要求ICU護(hù)士每更換一瓶液體，必須查看病人的輸液通道或肢體腫脹情況；至少1h記錄1次病人的生命體征，并查看病人的床單元及全身情況；病人躁動(dòng)就必須適時(shí)看護(hù)，至少10min～15min查看1次約束帶的松緊。這些看似費(fèi)時(shí)費(fèi)力，一旦ICU護(hù)士養(yǎng)成習(xí)慣，貫穿在工作的始終，并不需要額外的時(shí)間支出，就可以杜絕意外（不良）事件的發(fā)生。

1.2.1.5 妥善固定導(dǎo)管 管道的妥善固定，除了改良技術(shù)外，還要留有一定的活動(dòng)余地，滿足病人翻身坐做起的需要。如頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管（CVC），通常接有較多的三通，除了將各輸液接頭用膠布固定外，CVC的末端固定防牽拉防打折，也是令人頭疼的問題，我們將導(dǎo)管用膠布固定于病人耳垂，解決了上述問題。尿管極易遭到意識(shí)不清病人的拉扯，為此將尿管從病人腿下引到床尾端，用血管鉗固定于床單，避開病人手能觸及到的范圍。

1.2.1.6 合理有效約束 病人的約束，應(yīng)根據(jù)病情的變化適時(shí)調(diào)整，防止過度約束。曾經(jīng)有一位腦外傷病人，剛?cè)肟茣r(shí)，極不配合，護(hù)士給予四肢約束，但越約束病人越吵鬧，直到掙斷所有約束帶，自取舒適體位后安靜，此時(shí)才意識(shí)到是過度防護(hù)了。ICU意識(shí)不清、躁動(dòng)病人的自解約束帶和掙脫約束的能力超乎想象，在排除過度約束的因素后，必須做到勤巡視、勤檢查、勤調(diào)整，才能確保“有效”二字。

1.2.1.7 合理排班 我院非計(jì)劃拔管多發(fā)生在中夜班或人力不足的時(shí)段，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)病人的病情和護(hù)士的能力，合理排班，注意在護(hù)士資歷、性格、互助程度上靈活搭配。交接班時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)將本班的護(hù)理重點(diǎn)防范對(duì)象、重點(diǎn)防范事項(xiàng)、解決辦法向低年資護(hù)士交代清楚，必要時(shí)增加人力或安排二線班待命。

1.2.1.8 合理鎮(zhèn)靜，規(guī)范操作 通過所有的約束、宣教等措施后，病人仍然處于躁動(dòng)、無法配合之中時(shí)，必須果斷遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜。但應(yīng)防止過度鎮(zhèn)靜，達(dá)到病人安靜、容易喚醒、服從指令的目標(biāo)即可。在為病人吸痰、氣管插管口腔護(hù)理或更換系帶、或做有創(chuàng)操作刺激時(shí)，應(yīng)短時(shí)間加大鎮(zhèn)靜劑量，減少病人的不適。

1.2.2 評(píng)價(jià) 所有非計(jì)劃拔管事件均填寫登記表，發(fā)生1次非計(jì)劃拔管計(jì)算1例，統(tǒng)計(jì)兩組的非計(jì)劃拔管發(fā)生例數(shù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS10.統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組病人非計(jì)劃拔管率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組非計(jì)劃拔管率比較

3 討論

3.1 目前非計(jì)劃拔管的研究現(xiàn)狀 非計(jì)劃性拔管是目前ICU護(hù)士共同面臨的難題，給ICU醫(yī)療護(hù)理安全帶來嚴(yán)重威脅。通過對(duì)近幾年相關(guān)文獻(xiàn)的檢索發(fā)現(xiàn)，有研究報(bào)道其發(fā)生率為10.8%［2］，國(guó)內(nèi)探討ICU意外拔管的文獻(xiàn)較多，關(guān)于非計(jì)劃拔管率的報(bào)道如陸江琴［3］為 23%；江霞［4］為 15%；張錦麗［5］為5%。甚至有學(xué)者引進(jìn)了先進(jìn)的管理理念，如錢援芳［6］提出應(yīng)用“根因分析法”，尚未檢索出應(yīng)用集束化護(hù)理的理念來預(yù)防ICU病人的非計(jì)劃拔管。

3.2 集束化護(hù)理防范ICU病人非計(jì)劃拔管的優(yōu)越性 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組非計(jì)劃拔管率為2%，通過每班評(píng)估非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素、加強(qiáng)有效溝通、加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)、加強(qiáng)巡視及環(huán)節(jié)防護(hù)、妥善固定、合理有效約束、合理排班、合理鎮(zhèn)靜和規(guī)范操作措施的落實(shí)，論證了通過集束化護(hù)理可有效降低ICU病人的非計(jì)劃拔管率。此研究旨在向ICU護(hù)士引進(jìn)“套餐式”集束化護(hù)理的理念，證明“捆綁式”的護(hù)理方案的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高療效。在臨床護(hù)理工作中，一定要對(duì)病人持續(xù)執(zhí)行集束化護(hù)理的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)來執(zhí)行，才能真正施行集束干預(yù)，否則，違背了集束護(hù)理的精神，所執(zhí)行的措施也不會(huì)產(chǎn)生明顯的成效［7，8］。因此，只有加強(qiáng)ICU護(hù)士培訓(xùn)，主動(dòng)意識(shí)到病人安全管理的重要性，領(lǐng)悟集束化護(hù)理的精神，才能有效防范非計(jì)劃拔管的發(fā)生。

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［6］錢援芳.根因分析法在住院患者非計(jì)劃拔管管理中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：939－939.

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