張淋淋，崔 靜

受我國傳統(tǒng)文化的影響，護(hù)士在針對(duì)社區(qū)老年病人的臨床護(hù)理實(shí)踐中常常在醫(yī)療診斷與護(hù)理照顧中盡量避免與老年病人談及死亡，而現(xiàn)代生活方式的改變使某些老年人喪失了歸宿感，增加了孤獨(dú)感，進(jìn)而增加了他們對(duì)死亡的恐懼感，對(duì)于必然的死如果一味地恐懼則會(huì)降低其生活質(zhì)量［1］。國內(nèi)研究報(bào)道，大學(xué)生的死亡態(tài)度影響其主觀幸福感［2］，我國75.15%的老年人患有慢性疾病，老年慢性病病人作為一個(gè)特殊的群體，因疾病的折磨使他們更近距離地面對(duì)死亡［3］。因此，本研究旨在了解老年慢性病病人的死亡態(tài)度水平及探討老年慢性病病人死亡態(tài)度與主觀幸福感的關(guān)系，為提高老年慢性病病人的心理健康水平及更好地發(fā)展中國特色臨終關(guān)懷事業(yè)提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取便利取樣的方法，于2012年2月—6月選取在天津市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診并同意參與本研究的老年慢性病病人120例進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合世界衛(wèi)生組織制定的慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無嚴(yán)重的精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：有智力障礙、精神病史或患有老年性癡呆癥及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住情況、退休前職業(yè)、患病數(shù)目、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、宗教信仰及家中談?wù)撍劳銮樾蔚取?/p>

1.2.2 老年人死亡態(tài)度量表 此量表是參考國內(nèi)外相關(guān)量表［4－6］編制初條目，通過預(yù)實(shí)驗(yàn)、項(xiàng)目分析、因子分析及相關(guān)分析，量表包括5個(gè)維度25個(gè)條目，即死亡恐懼與焦慮5個(gè)條目，逃離導(dǎo)向的死亡接受5個(gè)條目，自然接受4個(gè)條目，趨近導(dǎo)向的死亡接受5個(gè)條目，死亡逃避6個(gè)條目。該量表利用主成分分析法提取公因子，采用最大方差法旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生5個(gè)因子，可解釋總方差的56.176%，表明具有較好的結(jié)構(gòu)效度；總量表的Cronbach’sα系數(shù)及分半信度系數(shù)分別為0.850，0.830，5個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.541～0.837，以上結(jié)果均表明該量表信效度較好。量表采用Likert氏5點(diǎn)計(jì)分法，即“非常不同意”計(jì)1分；“不 同 意”計(jì) 2 分；“不 確 定”計(jì)3分；“同意”計(jì)4分；“非常同意”計(jì)5分。

1.2.3 中國城市居民主觀幸福感量表簡本（SWBS－cc20） 該量表20個(gè)條目由邢占軍等［7］對(duì)中國城市居民主觀幸福感量表?xiàng)l目反復(fù)篩選所組成，包含10個(gè)維度即知足充裕體驗(yàn)、心理健康體驗(yàn)、社會(huì)信心體驗(yàn)、成長進(jìn)步體驗(yàn)、目標(biāo)價(jià)值體驗(yàn)、自我接受體驗(yàn)、身體健康體驗(yàn)、心態(tài)平衡體驗(yàn)、人際適應(yīng)體驗(yàn)、家庭氛圍體驗(yàn)；該量表具有較好的測(cè)量學(xué)屬性，其內(nèi)在一致性系數(shù)為0.847 5，10個(gè)因素的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為73.555%，同時(shí)具有較好的效標(biāo)效度和構(gòu)想效度；量表采用6級(jí)計(jì)分法，分值越高，幸福感越強(qiáng)。

1.3 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查，向調(diào)查對(duì)象講解本研究的目的及意義，對(duì)文化程度高有能力完成問卷的老年慢性病病人，請(qǐng)其獨(dú)立填寫，對(duì)文化程度低、有視力障礙或體力不支的老年慢性病病人，由調(diào)查員逐條詢問，按照其所表達(dá)意思選擇相應(yīng)的答案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，采用描述性分析和t檢驗(yàn)、方差分析及Person相關(guān)分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 本組老年慢性病病人一般情況發(fā)放問卷120份，收回有效問卷108份，有效率為90%。其中，男59例，女49例；年齡60歲～86歲（70.28歲±5.59歲）；工人59例，教師9例，干部23例，醫(yī)護(hù)人員9例，其他職業(yè)8例；已婚85例，離異或喪偶23例；與配偶及子女同住者23例，與子女同住者14例，與配偶同住者59例，獨(dú)居者12例；小學(xué)文化程度23例，初中39例，高中及以上46例；冠心病27例，高血壓26例，糖尿病20例，腦血管疾病18例，其他疾?。ò愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、前列腺增生、慢性支氣管炎等）17例；患病數(shù)目：1種72例，2種27例，3種及以上9例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：公費(fèi)8例，自費(fèi)5例，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)95例；宗教信仰：有7例，無101例；家中談?wù)撍劳銮樾危汉芄_43例，感覺有些不舒服的氣氛30例，從不談?wù)?5例。

2.2 社區(qū)老年慢性病病人死亡態(tài)度得分情況（見表1）

表1 108例老年慢性病病人死亡態(tài)度各維度得分情況 分

2.3 社區(qū)老年慢性病病人死亡態(tài)度的影響因素 方差分析或t檢驗(yàn)顯示，不同性別、年齡、居住情況、婚姻狀況、文化程度、退休前職業(yè)及患病數(shù)目的老年慢性病病人死亡態(tài)度各維度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同醫(yī)療費(fèi)用支付方式、宗教信仰、家中談?wù)撍劳龅那樾螌?duì)老年慢性病病人死亡態(tài)度有影響。詳見表2。

表2 社區(qū)老年慢性病病人死亡態(tài)度影響因素分析（±s） 分

表2 社區(qū)老年慢性病病人死亡態(tài)度影響因素分析（±s） 分

項(xiàng)目 例數(shù) 死亡恐懼與焦慮 逃離導(dǎo)向的死亡接受 自然接受 趨近導(dǎo)向的死亡接受 死亡逃避醫(yī)療費(fèi)用支付方式 公費(fèi) 8 14.67±3.60 15.75±3.31 15.33±1.56 13.08±3.92 17.75±3.74自費(fèi) 5 16.40±4.04 13.40±2.07 14.60±1.67 12.00±3.24 17.00±2.24社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 95 12.82±3.69 13.85±3.85 16.02±1.69 11.42±3.61 15.88±3.21 F值 3.297 1.447 2.432 1.146 1.957 P ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05宗教信仰 無 101 13.14±3.75 13.29±3.74 15.87±1.72 11.23±3.34 16.11±3.27有7 14.00±4.24 15.00±4.42 16.00±1.41 17.43±2.64 16.57±3.45 F值 0.340 1.888 0.037 23.011 0.130 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05家中談?wù)撍劳銮樾?很公開 43 11.28±2.88 13.00±3.98 16.67±1.49 11.07±4.13 14.30±2.82不舒服氣氛 30 14.08±3.61 14.06±3.32 15.51±1.80 11.43±2.78 17.29±2.65從不談?wù)?35 14.90±3.97 15.50±3.53 15.16±1.39 12.67±3.63 17.43±3.35 F值 11.476 4.138 9.494 1.815 14.085 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.4 社區(qū)老年慢性病病人主觀幸福感與死亡態(tài)度的相關(guān)分析 本組老年慢性病病人主觀幸福感總分為82.86分±12.73分。死亡恐懼與焦慮、逃離導(dǎo)向的死亡接受、趨近導(dǎo)向的死亡接受及死亡逃避得分與主觀幸福感總分均呈負(fù)相關(guān)，自然接受得分與主觀幸福感總分呈正相關(guān)。見表3。

3 討論

3.1 死亡態(tài)度涵義 死亡態(tài)度是指?jìng)€(gè)體對(duì)死亡做出反應(yīng)時(shí)所持的評(píng)價(jià)性的、較穩(wěn)定的內(nèi)部心理傾向［8］。自20世紀(jì)50年代～60年代國內(nèi)外學(xué)者對(duì)死亡態(tài)度展開了系統(tǒng)深入的研究，死亡態(tài)度主要包括死亡恐懼、死亡焦慮、死亡逃避等負(fù)向態(tài)度及自然接受、趨近接受、逃離接受等正向態(tài)度［9］。死亡恐懼是較為明確的、可知覺到的，其恐懼對(duì)象較現(xiàn)實(shí)具體，死亡焦慮是模糊的、不易覺察到的，其對(duì)象具有不確定性和不具體性；死亡逃避是指盡可能地回避與死亡相關(guān)的、可引發(fā)死亡恐懼的象征物，如盡量不去想象和討論死亡或避開與死亡有關(guān)的場(chǎng)所如殯儀館、墓地等；自然接受是指認(rèn)為死亡是生命中不可缺少的部分，生與死是相互并存的，持有此類態(tài)度者不害怕死亡，也不歡迎死亡，僅把死亡看做是生命過程的一個(gè)自然階段；趨近導(dǎo)向的接受是指相信死后會(huì)有更好的來生，因此易接受死亡，甚至希望死亡早些到來；逃離導(dǎo)向的接受是指對(duì)生活的恐懼超過了對(duì)死亡的恐懼，從而視死亡為解脫痛苦的途徑，是一種被苦難所逼的死亡接受。

表3 社區(qū)老年慢性病病人死亡態(tài)度與主觀幸福感的相關(guān)分析

3.2 醫(yī)療費(fèi)用支付方式、宗教信仰及家中談?wù)撍劳銮樾螌?duì)社區(qū)老年慢性病病人死亡態(tài)度的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用支付方式為自費(fèi)的老年人其死亡恐懼與焦慮得分顯著高于公費(fèi)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)者，說明經(jīng)濟(jì)狀況是死亡態(tài)度的影響因素之一。老年人經(jīng)濟(jì)收入較低，自費(fèi)老年人因醫(yī)療費(fèi)用不能及時(shí)醫(yī)治，從而對(duì)死亡產(chǎn)生恐懼與焦慮情緒。提示社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注自費(fèi)老年人群，可采取一定的干預(yù)措施減輕該類人群由于疾病負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生的恐懼與焦慮死亡負(fù)性情緒，從而提高他們的生活質(zhì)量。

國外研究表明，宗教可改善認(rèn)知功能，提供有效的應(yīng)對(duì)機(jī)制，從而減輕焦慮、抑郁，對(duì)死亡態(tài)度有積極的影響作用［10－12］。本研究發(fā)現(xiàn)，宗教信仰是影響死亡態(tài)度的因素之一，有宗教信仰者其趨近導(dǎo)向死亡接受維度得分高于無宗教信仰者，而董佩芳等［13］的研究結(jié)果卻顯示，宗教信仰對(duì)老年住院病人的死亡態(tài)度無顯著影響，這種研究結(jié)果的差異性一方面可能與取樣方式不同導(dǎo)致樣本的代表性也不同有關(guān)，另一方面也可能與研究者所采用的研究工具不同有關(guān)。

由本調(diào)查可知家中談?wù)撍劳銮樾螌?duì)老年人死亡態(tài)度有著明顯的影響，家庭內(nèi)能公開談?wù)撍劳鱿嚓P(guān)話題的老年人較其他情況的老年人在死亡恐懼與焦慮維度及死亡逃避維度得分均低，而在自然接受維度得分高。分析其原因可能是家庭內(nèi)公開談?wù)撍劳隹梢龑?dǎo)老年人認(rèn)真思考死亡問題，因而這種開明的氛圍對(duì)他們的死亡態(tài)度可產(chǎn)生積極的影響；相反，家庭內(nèi)談?wù)撍劳鲇X得有些不舒服氣氛及從來未談?wù)撨^死亡相關(guān)話題的老年人可能是受傳統(tǒng)觀念的影響，在生活中常回避死亡相關(guān)話題，這種回避心理可能會(huì)使這類老年人對(duì)死亡產(chǎn)生消極的態(tài)度。梁紅霞等［14］的研究表明，個(gè)體接觸死亡事件越多，對(duì)“我死”考慮就越多，從而對(duì)待死亡的態(tài)度就越積極。因此，應(yīng)鼓勵(lì)家庭成員適時(shí)地談?wù)撋退劳龅南嚓P(guān)話題，以此使老年人更坦然的接受死亡，形成一種較為正確對(duì)待死亡的態(tài)度。

3.3 社區(qū)老年慢性病病人死亡態(tài)度與主觀幸福感密切相關(guān) 主觀幸福感指評(píng)價(jià)者根據(jù)自定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其生活質(zhì)量所做出的整體性評(píng)價(jià)，是衡量個(gè)體生活質(zhì)量的重要綜合性心理指標(biāo)［15］。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年慢性病病人主觀幸福感屬于中等水平，說明他們對(duì)生活的滿意度還有待提高。老年人的晚年幸福除了有健康的身體，樂觀的生活態(tài)度及良好的道德修養(yǎng)外，更重要的在于能正確理解生命和死亡。孫夢(mèng)霞等［16］研究認(rèn)為，死亡態(tài)度可直接影響?zhàn)B老院老年人的主觀幸福感。本研究發(fā)現(xiàn)，主觀幸福感總分與自然接受得分呈正相關(guān)，而與死亡恐懼與焦慮、逃離接受、趨近接受及死亡逃避得分均呈負(fù)相關(guān)，由此可以初步認(rèn)為，主觀幸福感越高的老年人對(duì)死亡的自然接受程度越高，而死亡恐懼與焦慮、死亡逃避、趨近接受和逃離接受的程度越低。因此，培養(yǎng)老年人正確的死亡態(tài)度，不僅可消除其對(duì)死亡的恐懼與逃避心理等，還可減輕因死亡相關(guān)事件所致的抑郁情緒及自殺傾向，最終提高其心理健康水平，進(jìn)而提高主觀幸福感。

4 小結(jié)

綜上所述，大多數(shù)社區(qū)老年慢性病病人對(duì)死亡的態(tài)度存在矛盾心理，雖然能接受死亡現(xiàn)實(shí)，但同時(shí)對(duì)死亡采取回避的態(tài)度，并影響其心理健康水平。由于本研究僅將天津市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的老年慢性病病人作為研究對(duì)象，抽樣范圍較小，其結(jié)果可能存在一定的局限性，筆者將在后續(xù)的研究中優(yōu)化抽樣范圍及擴(kuò)大樣本量，以期逐步建立國內(nèi)老年慢性病病人死亡態(tài)度常模，為我國死亡態(tài)度的研究及死亡教育模式探索提供技術(shù)支撐。

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