歐小敏，甘 敏

氣管插管術分為經口和經鼻氣管插管術，常用于危重病人的搶救，以及各種原因引起的呼吸道阻塞、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致的呼吸困難。插管后，氣體直接由氣管插管進入，喪失了呼吸道對吸入氣體的加溫和濕化功能，導致呼吸道水分丟失增加，每日約失水200mL［1］。使用機械通氣會加重呼吸道失水使分泌物不易排出，引起痰液黏稠甚至痰痂形成，嚴重時可出現窒息［2］。尤其是昏迷的患兒、外科術后的患兒排痰困難而形成痰痂，若濕化不充分可使分泌物干結易阻塞氣道或造成呼吸道黏膜損傷。分泌物滯留在支氣管中，可導致肺泡表面活性物質減少而誘發(fā)肺部感染。因此，保持有效的氣道濕化對氣管插管術后病人極為重要。現對我科90例氣管插管術后患兒采用不同濕化方法進行研究?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年5月—2012年3月在我科實施氣管插管術后患兒共90例，排除氣道異常或畸形、霧化不耐受、多次給予呼吸機治療患兒及死亡患兒。按插管日期先后順序隨機分成3組，每組30例。見表1。

表1 3組研究對象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 濕化方法 A組：采用超聲霧化吸入方法，使用粵華廠家生產的 WH－2000型超聲霧化機，操作時把霧化液倒入霧化罐內，打開霧量開關和定時器即可使用。B組：采用氧氣驅動霧化吸入，使用Teleflex Medical廠家生產1884型小容量噴霧器，操作時把霧化液倒入霧化杯內，連接氧氣，氧流量調為6L/min～8L/min后使用。C組：采用氣脹式氣囊串聯氧氣驅動霧化器的改良式霧化吸入。氣脹式氣囊是由美國Mercury公司生產的一種簡易呼吸器，由氣囊、安全閥和螺紋管組成，須連接氧源輔助呼吸，可提供純氧吸入。利用B組所用的氧氣驅動霧化器的T型接頭，前端連接減壓閥，后端連接螺紋管，使氣脹式氣囊氧氣與氧氣驅動霧化器串聯起來，連接氧氣待氣囊充盈后一手固定氣管插管連接處，一手按壓氣囊提供潮氣量。以拇指和四指對沖的方式擠壓氣囊，壓力＜30cmH2O（1cmH2O＝0.098 kPa），同時觀察患兒胸廓起伏情況。3組患兒皆使用0.9%氯化鈉7mL＋滅菌注射用水7mL＋鹽酸腎上腺素0.25mg＋異丙腎上腺素0.25mg霧化液，每天4次～6次，每次15min～20 min。霧化液作用于支氣管平滑肌β2受體，使支氣管平滑肌松弛，達到擴張支氣管、解除支氣管痙攣、利于排痰、改善通氣功能的目的。0.45%氯化鈉進入呼吸道后再濃縮，接近生理鹽水滲透壓，對氣道無刺激作用，易使痰液稀薄，保持呼吸道纖毛運動活躍，不易形成痰痂或痰栓，對氣道及肺組織的損害小，有利于氣體交換，對氣道的濕化作用也較好［3］，現以1周為1個療程觀察濕化效果。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 氣道濕化效果 評價標準［4］：濕化滿意指痰液稀薄，能順利通過吸痰管，可咳出，導管內無痰栓，聽診氣管無哮鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患兒安靜；濕化不足指痰液外觀黏稠，引起呼吸道黏膜干燥、充血及分泌物黏稠結痂，導致肺不張，影響通氣功能；濕化過度指分泌物過于稀薄，咳嗽頻繁，肺部和氣道內痰鳴音多，需要經常吸痰。濕化不足和濕化過度均為濕化效果不滿意。

1.2.2.2 痰痂形成 ①常規(guī)吸痰導管插入有明顯阻力和/或氣道高壓報警；②吸痰時吸痰管內有小痰痂；③吸痰時吸痰管黏有痰痂；④經常更換導管。

1.2.2.3 霧化治療對3組患兒SpO2的影響 比較3組患兒霧化吸入前后血氧飽和度。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用F檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3種濕化方法效果比較（見表2）

表2 3組濕化方法效果比較 例（%）

2.2 3種濕化方法對人工氣道患兒SpO2的影響比較 治療1周后隨機選取1d對3組患兒1次霧化吸入前后的血氧飽和度進行比較，結果見表3。

表3 3種濕化方法對人工氣道患兒SpO2的影響比較（±s）

表3 3種濕化方法對人工氣道患兒SpO2的影響比較（±s）

組別 例數 吸入前 吸入中 吸痰后2min F值P 0.000 B組 30 93.17±3.73 96.70±3.05 94.40±3.29 126.093 0.000 C組 30 92.90±3.42 97.17±2.45 95.63±2.63 121.189 0.000 F值 1.488 32.863 4.A組 30 94.30±2.79 91.87±2.87 93.30±2.65 107.361 950 P 0.231 0.000 0.009

3 討論

3.1 3種霧化方法濕化效果比較 嬰幼兒呼吸道相對狹窄，呼吸系統(tǒng)免疫機制不全，氣管插管術后由于失去了上呼吸道濕化作用，比成人更易發(fā)生氣道阻塞、肺不張及繼發(fā)性肺部感染等并發(fā)癥。氣道管理是降低肺部感染、保持呼吸道通暢、維持適當肺泡通氣、氧合作用及氣體交換功能的關鍵［5］。李有蓮等［6］研究證實，肺部感染率隨著氣道濕化程度降低而升高，因此氣道濕化是氣管插管術后管理中極其重要的護理環(huán)節(jié)。超聲霧化吸入易造成氣道濕化不均勻，霧化液沉積于氣管、支氣管，小支氣管得不到充分的濕化。引起痰液黏稠、結痂，增加了并發(fā)癥發(fā)生的可能；部分支氣管濕化過度，易造成痰量過多，引起刺激性咳嗽。氧氣驅動霧化吸入以氧氣為動力將氣霧微粒吹入較小氣管，到達深部氣管和肺組織，微粒越小，越能進入氣道深部，不易引起刺激性咳嗽，而且均勻分布氣道的不同部位，使氣道處于濕化狀態(tài)。但傳統(tǒng)的霧化器很難使氣霧吸入到支氣管深處而不能很好地達到稀釋痰液、平喘、抗感染的目的，同時受病人臥位局限，側臥時霧化藥液易反流。氣脹式氣囊串聯氧氣驅動霧化器的改良式霧化吸入通過加壓氣囊可使霧化液形成微小的顆粒到達細支氣管末端，輔以翻身、叩背，遠端分泌物被有效稀釋并隨著震蕩叩擊動作排向支氣管，此時吸痰更有效徹底。

3.2 3種霧化方法對血氧飽和度的影響 超聲霧化使血氧飽和度下降的原因：①超聲霧化吸入時產生大量水蒸氣把氣體稀釋，使氧分壓降低。②大量超聲霧化不僅影響正常氧氣進入，同時不利于二氧化碳排出致肺不張，使血氧飽和度下降。氧氣驅動霧化使血氧飽和度上升的原因：①氧氣驅動霧化吸入是以高壓純氧為動力氣源，使藥液形成霧狀，氣霧表面攜帶很多氧，霧化的同時給氧，使氣體隨著患兒呼吸直接通過氣管進入肺泡，提高氧的有效彌散及肺泡血流氧合效率［7］。氧氣驅動霧化吸入對改善氧合作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生起著關鍵作用。氣脹式氣囊串聯氧氣驅動霧化器改良式霧化吸入通過加壓氣囊輔助通氣，提高病人血氧飽和度至所能達到的最高值，并能維持一定的時間和水平，避免吸痰時發(fā)生嚴重低氧血癥。

3.3 氣脹式氣囊串聯氧氣驅動霧化器的改良式霧化吸入的優(yōu)點 ①不需要復雜的設備和改裝，可以在沒有呼吸機的情況下實施控制呼吸［8］。因此，自主呼吸微弱甚至消失需要持續(xù)呼吸機輔助呼吸的患兒也可以使用。既有霧化療效，又有氧療作用，吸入氧濃度比單純氧氣驅動霧化吸入明顯提高。②持續(xù)正壓給氧，霧化結束后仍能維持較高的血氧飽和度水平，使吸痰后缺氧情況迅速得到改善。③通過按壓氣囊可將氣霧微粒送入氣道最深處，有效預防及消除痰液附著管壁形成痰痂。④可根據患兒情況調整氣囊壓力，保障通氣量。⑤霧化裝置與氣管導管緊密連接，形成了相對密閉的管路，使藥液完全進入氣道，充分發(fā)揮療效。

3.4 氣脹式氣囊使用注意事項 ①根據患兒體重選擇氣囊。體重＜5kg的患兒選擇小氣囊；體重5kg～15kg患兒選擇中氣囊；體重＞15kg選擇大氣囊。②抬高床頭30°～45°使膈肌下移，提高呼吸深度，利于霧滴在終末支氣管沉降，并可利用重力作用的原理使霧滴深入到細支氣管。③擠壓氣囊時，壓力不可過大，小于30cmH2O，擠壓氣囊的1/3～2/3為宜，30/min～40/min，亦不可時大時小、時快時慢，同時觀察患兒胸廓起伏情況，以免損傷肺組織引起氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥，影響呼吸功能恢復。氣脹式氣囊串聯氧氣驅動霧化器改良式霧化吸入操作簡單、安全，提高了氣道濕化的有效性和安全性，更好地保持氣道通暢，降低肺部感染，縮短氣管插管留置時間，提高人工氣道的管理質量。

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