蔣 瑜，唐建光，廖日斌

臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種新的質量效益型醫(yī)療管理模式，是指由醫(yī)生、護士和其他專業(yè)人員組成多專業(yè)小組，對特定疾病診斷或手術，制訂有順序性和時間性的最適當服務計劃，使病人獲得最佳服務［1］。它是根據每日標準護理計劃，體現人文關懷。2011年5月—2012年5月，我們將臨床護理路徑用于實施內鏡黏膜下剝離術（ESD）病人，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共60例病人，均經超聲內鏡確診為上消化道黏膜下隆起病變，隨機分為路徑組和對照組各30例。路徑組男16例，女14例；年齡25歲～75歲；病程（1.87±0.73）年。對照組男17例，女13例；年齡27歲～79歲；病程（1.83±0.79）年。兩組病人一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 對照組采用常規(guī)護理方法，術前完成各項檢查，做好各項術前準備，術后按傳統(tǒng)方法進行護理。路徑組：制訂內鏡黏膜下剝離術CNP表，由資深責任護士根據內鏡黏膜下剝離術CNP表進行護理，同時告知病人和家屬內鏡黏膜下剝離術的路徑安排和目標，鼓勵病人和家屬積極參與。第1天：進行入院宣教及護理評估、病房環(huán)境介紹，介紹科室人員、住院期間注意事項。全面了解病人病史，實施相應級別的護理，告知相關的檢驗項目及注意事項，幫助病人到相關科室進行心電圖、胸部X線片等檢查。告知病人術前禁食、禁飲時間及手術安排時間、麻醉方法。病人大多存在焦慮、恐懼等心理問題，護理人員根據病人的心理需要、認知水平和承受能力對他們進行病情、手術及相關的心理指導，向病人說明手術的必要性、優(yōu)越性；介紹手術方法及效果，術前、術后注意事項。ESD是一種較新的治療方法，病人對其了解甚少，護士要耐心地與病人溝通，說明手術具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快、安全性高、住院時間短、費用低等優(yōu)點。向病人介紹手術成功病例，請相同術式的病人現身說法，消除病人的顧慮，增強其安全感，信任感和治療信心。第2天（手術當日）：晨起空腹采血進行血常規(guī)、血型、肝腎功能、凝血酶原時間測定、輸血前5項等檢查，告知檢查的注意事項，協助病人進行B超檢查，實施飲食護理，術前禁食12h，禁水4h。術前對病人進行心理疏導及手術相關知識的指導。于右手留置靜脈留置針，遵醫(yī)囑使用抗生素。術后胃管引流的觀察及護理，妥善固定胃管，保持胃管引流通暢、有效。臥位護理，根據手術的部位協助病人取舒適臥位。評估病人疼痛程度并實施疼痛護理，根據疼痛特點提供針對性的治療、護理和宣教，必要時按醫(yī)囑使用止痛劑。密切觀察病情變化，嚴密監(jiān)測生命體征。ESD手術創(chuàng)傷小，但該手術人為造成巨大潰瘍面。術后囑病人絕對臥床休息48h，不能過早下床活動，嚴格禁食、禁飲。密切觀察生命體征、胃管引流液的顏色、黑便等情況 并詳細記錄。遵醫(yī)囑使用止血、制酸藥物及胃黏膜保護劑。第3天（術后第1天）：加強對胃管、營養(yǎng)管、各種引流管的觀察及護理，隨時觀察病人病情變化，書寫護理記錄，準確記錄出量、入量，協助病人床上翻身，指導病人有效咳嗽等，防止肺部并發(fā)癥；用藥及相關治療配合的指導，并實施心理指導。落實飲食宣教，飲食護理是胃癌術后的一項極重要的護理內容，術后禁食1d～2d，無出血等現象方可進溫涼流質（米湯），注意飲食逐步過渡和少食多餐，進食切不可過急。第4天（術后第2天）：胃管、各種引流管的觀察及護理，隨時觀察病人病情的變化。①出血的觀察及護理，嚴密觀察病人的瞼結膜、甲床顏色及嘔血、黑便、胃管引流液的顏色情況，并詳細記錄，遵醫(yī)囑靜脈給予止血、制酸藥物，做好配血、輸血準備，若病人出現煩躁或表情淡漠等活動性出血征兆應及時輸血、補液，維持有效循環(huán)血容量；②遲發(fā)性穿孔的觀察與護理，護理人員應反復交代病人絕對禁食、不能下床活動。如出現劇烈腹痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失、腹部壓痛或反跳痛應立即報告醫(yī)師，行腹部平片檢查，以明確是否穿孔。協助病人床上活動，用藥及相關治療配合的指導，并實施心理指導。第5天、第6天（術后第3天～第4天）：做好飲食指導，交代病人進半流非刺激性飲食，少食多餐。創(chuàng)面大且并發(fā)出血者，延長禁食時間。拔除胃管后的觀察，隨時觀察病人病情的變化，協助病人室內活動，進行心理護理、生活護理、恢復期健康指導。此時病人身體狀況基本恢復，但仍需注意休息，不可勞累及劇烈活動，護理人員要經常與病人交流，關心病人，了解病人的心理狀況。第7天～出院后：飲食指導、用藥指導、疾病預防指導、康復指導。如指導病人飲食規(guī)律，注意休息，2周內要避免較重的體力活動，進易消化軟食，以清淡飲食為主，忌油炸、辛辣刺激性飲食，避免粗糙食物，忌煙酒，繼續(xù)服制酸劑和胃黏膜保護劑2個月；定時復查胃腸鏡，觀察創(chuàng)面恢復情況，向病人或家屬講解心理、飲食、睡眠對疾病康復的影響，發(fā)健康教育小冊子，保留有效的電話號碼，便于電話回訪。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件包，數據以均數±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（見表1）

表1 兩組病人住院時間和醫(yī)療費用情況比較（±s）

表1 兩組病人住院時間和醫(yī)療費用情況比較（±s）

組別 例數 住院時間d醫(yī)療費用元30 9.13±1.55 13 003.99±822.53路徑組 30 8.23±1.61 12 359.94±1 091.72 t值 2.206 2.對照組580 P 0.031 0.012

3 討論

ESD是微創(chuàng)治療消化道早期腫瘤的新技術［2］，給臨床護理提出更高的要求［3］。術前禁食及保持良好的心態(tài)對于保證手術順利進行具有重要意義；術后生命體征的監(jiān)測和預防相關并發(fā)癥，是促進病人順利康復的重要保證。常規(guī)護理雖然能落實基本護理內容，但由于連續(xù)性較差，無法持續(xù)保證護理質量，而且不同護士的護理業(yè)務水平存在差異，尤其是新技術，在交接班之間可能產生遺漏，也有可能讓病人在短時間內無法適應，因此根據病人的個體差異采用臨床護理路徑對病人進行護理顯得尤為必要。臨床護理路徑的應用，提高了標準化護理服務的質量，同時可提高護士專業(yè)水平、增強其職業(yè)成就感［4］。在整個臨床路徑實施過程中，責任護士從病情觀察、治療處置、心理護理、生活照顧、健康教育、康復指導、醫(yī)患溝通等進行全面干預，使病人在得到安全有效的治療、護理的同時，也得到了更大的實惠，體現了優(yōu)質護理服務的內涵。

本研究結果顯示，臨床護理路徑能縮短病人的住院時間，降低醫(yī)療費用。

［1］何秀云，李群艷，曹瑩.臨床護理路徑在先天性肥厚性幽門狹窄患兒中的應用［J］.中華現代護理雜志，2010，16（23）：2777－2778.

［2］劉靖正，姚禮慶.內鏡黏膜下剝離術（ESD）在消化道腫瘤治療中應用的新進展［J］.復旦學報（醫(yī)學版），2012，39（2）：198－202.

［3］劉翠玲，雷國萍.無痛性消化內鏡診療護理干預的效果分析［J］.全科護理，2012，10（10C）：2798－2799.

［4］程道荷，洪瑞玲，張曉梅.臨床護理路徑在消化性潰瘍出血患者中的應用［J］.齊魯護理雜志，2012，18（24）：37－38.