姜浩然

摘 要：日益增長的老年人健康需求是老齡化帶來的諸多挑戰(zhàn)中的一個(gè)重要方面。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革突出強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療服務(wù)供給和基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，在緩解老年人健康壓力方面有一定的積極作用。老年人在身體條件、經(jīng)濟(jì)能力、思想觀念等方面的特點(diǎn)，使得其就醫(yī)行為受到機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、距離、費(fèi)用、就醫(yī)過程等多方面因素影響。在新醫(yī)改背景下，需要結(jié)合這些影響因素繼續(xù)完善基層醫(yī)療服務(wù)體系，以更好地滿足老年群體健康需求。

關(guān)鍵詞：老年群體；就醫(yī)行為；影響因素；新醫(yī)改

中圖分類號：C912 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）28-0122-02

老齡化是當(dāng)今中國面臨的一個(gè)愈加緊迫的社會問題，而日益增長的老年人健康需求是老齡化帶來的諸多挑戰(zhàn)中的一個(gè)重要方面。第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，全國60歲及以上老年人口達(dá)17 765萬人，占總?cè)丝诘?3.26%，65歲及以上老年人口已達(dá)1.19億人，占總?cè)丝诘谋戎貫?.87%。“十二五”期間，將出現(xiàn)第一個(gè)老年人口增長高峰，人口老齡化進(jìn)程將加快老齡化、高齡化、空巢化帶來的社會問題將更加凸顯。老齡化的趨勢以及老年人健康需求的多樣化，包括急慢性疾病的預(yù)防、治療、護(hù)理以及心理需求的滿足，給政府衛(wèi)生管理帶來更高的要求。

2009年啟動的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革突出強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療服務(wù)供給和基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，在緩解老年人健康壓力方面有重要作用。但是體系變革與能力建設(shè)需要與老年群體的健康需求相契合，才能有效轉(zhuǎn)變老年患者的就醫(yī)流向與行為。因此，在老齡化加速和新醫(yī)改深入推進(jìn)的背景下，分析老年人就醫(yī)行為的主要影響因素，有助于了解這一群體的真實(shí)健康需求，進(jìn)而改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中的薄弱環(huán)節(jié)，有效引導(dǎo)社區(qū)老年居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

一、關(guān)于就醫(yī)行為的理論與實(shí)踐研究

在國外，就醫(yī)行為從定義上主要包括保健行為和治療行為。對影響就醫(yī)行為因素的分析，是研究者最為關(guān)注的中心問題，貫穿于整個(gè)國外研究的歷程之中，主要有：1）生理變量的研究，主要包括個(gè)人的性別、年齡，種族，健康狀況等；2）社會變量的研究，主要包括那些與社會生活相關(guān)的個(gè)人特征，如收入水平、文化水平、社會地位、社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)等；3）主觀變量的研究，分析變量的客觀性相對，主要指個(gè)體自身主觀評價(jià)對其就醫(yī)行為的影響。

國外就醫(yī)行為理論模式主要有三個(gè)，即薩奇曼的就醫(yī)過程理論、安德森的醫(yī)療服務(wù)利用模型和通用理論。薩奇曼從醫(yī)生與患者的交往入手，分析患者就醫(yī)過程的五個(gè)階段；安德森從個(gè)體的傾向性因素、能力因素和需要因素建立醫(yī)療服務(wù)利用模型；麥肯尼克與沃爾卡特共同建立了通用理論，這一理論從個(gè)體出發(fā)，通過對其自身的認(rèn)知程度、忍受程度、物質(zhì)條件等因素進(jìn)行分析，來預(yù)測個(gè)體可能采取的行為決策過程。

我國就醫(yī)行為研究起步較晚，90年代才開始進(jìn)行系統(tǒng)研究。發(fā)展至今，在研究數(shù)量和質(zhì)量上都有所提高。如劉仲翔通過對河北定州的農(nóng)民進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，指出受到農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)不健全，資源有限的限制，農(nóng)民的就醫(yī)需求得不到滿足；馬婕等探討了行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制因素對于社區(qū)居民就醫(yī)行為影響；白云，李敏等認(rèn)為，影響就醫(yī)行為的因素包括年齡、經(jīng)濟(jì)水平、文化程度、職業(yè)等人口學(xué)因素與醫(yī)療服務(wù)供給水平等因素；彭奕華，徐新等認(rèn)為影響居民就醫(yī)的主要有個(gè)體狀況、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、疾病嚴(yán)重程度及環(huán)境因素等；謝莉、張燕利用效用函數(shù)分析居民就醫(yī)選擇，突出強(qiáng)調(diào)了治療后的預(yù)期健康狀況的作用；徐青、劉濱等發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者在參合后較參合前更傾向于選擇高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；張蔚■研究發(fā)現(xiàn)影響慢性病患者就醫(yī)行為的因素是居住小區(qū)、文化程度、醫(yī)療保障和疾病的發(fā)生情況。這些研究對于分析我國社區(qū)老年群體的就醫(yī)行為有較大的借鑒意義。

二、影響社區(qū)老年群體就醫(yī)行為的主要因素

（一）服務(wù)能力

由于年齡因素，社區(qū)老年居民的慢性病患病率處于較高水平。高血壓、糖尿病成為危害社區(qū)老年居民健康的主要慢性疾病。老齡化社會老年慢性病患者的增加，使得醫(yī)療資源短缺的矛盾日益突出，無法滿足老年人的醫(yī)療需求。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展增加了患者存活時(shí)間，但相應(yīng)的康復(fù)措施并沒有顯著提升，導(dǎo)致有嚴(yán)重后遺癥的慢性病患者增加。因此醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容中應(yīng)做適當(dāng)調(diào)整，增加更多的失能者。

（二）距離因素

距離因素是老年人選擇就醫(yī)地點(diǎn)的重要考慮因素。近年來隨著基層醫(yī)改的深入推進(jìn)，城市社區(qū)衛(wèi)生保健的建設(shè)有很大發(fā)展，多數(shù)城市老人走路或騎自行車就能到達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。中心就醫(yī)手續(xù)簡便、就近的優(yōu)勢得到老年人的認(rèn)可，不滿意率遠(yuǎn)低于三級醫(yī)院。部分老年慢性病患者開始從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)。但由于社區(qū)服務(wù)發(fā)展的不平衡，城市偏遠(yuǎn)地區(qū)或郊區(qū)就醫(yī)地點(diǎn)距離較遠(yuǎn)，交通不便仍成為老年人就醫(yī)困難的主要原因[1]。

（三）經(jīng)濟(jì)因素

老年人患病后不能及時(shí)就診和按需住院治療很大程度上的原因是經(jīng)濟(jì)困難，在郊區(qū)、低收入家庭這一問題更加突出。調(diào)查顯示，城區(qū)老年人年住院率、平均住院次數(shù)及平均住院天數(shù)均高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人。很多低收入老年人缺乏醫(yī)療保障，有的老年人醫(yī)藥費(fèi)延遲報(bào)銷或不能報(bào)銷，難以應(yīng)付當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用及藥品價(jià)格的增長，妨礙有病及時(shí)治療[2]。

（四）就醫(yī)過程因素

由于社區(qū)老年人的求醫(yī)需求大多為常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病，因此，除了經(jīng)濟(jì)、距離等因素外，“候診時(shí)間短”、“醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度好”等就醫(yī)過程因素開始受到重視，就醫(yī)距離、看病手續(xù)、候診時(shí)間、醫(yī)護(hù)態(tài)度等就是對“看病”行為附加的要求。而老年居民由于“久病成醫(yī)”的緣故，對預(yù)期結(jié)果更加確定，因此他們傾向于在綜合考慮就醫(yī)過程之后做出選擇。

（五）多種因素共同作用

居民的就醫(yī)行為受到結(jié)果預(yù)期、參照點(diǎn)和就醫(yī)過程、經(jīng)濟(jì)狀況等因素的共同影響。當(dāng)然，隨著各影響因素的變化，例如收入水平上升、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力增強(qiáng)，社區(qū)老年人就醫(yī)行為也將隨之變化。例如，近年來，隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的完善，老年群體對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的偏好在顯著上升。這說明，在結(jié)果預(yù)期確定的情況下，經(jīng)濟(jì)、便捷性等其他因素主導(dǎo)了患者的就醫(yī)行為[3]。

三、有效引導(dǎo)社區(qū)老年居民就醫(yī)行為的建議

首先，加大社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)力度。政府應(yīng)增加對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的投入，加快對全科醫(yī)生的培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平。并通過政策導(dǎo)向，將大多數(shù)初診或病情較輕的患者留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如合理調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用使用范圍、支付辦法和標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)加強(qiáng)大醫(yī)院與基層醫(yī)院的分工協(xié)作，建立可行的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

其次，改進(jìn)各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)服務(wù)功能和形式的轉(zhuǎn)變，深入到社區(qū)中，開展一些老年人所樂于接受的服務(wù)項(xiàng)目。如在社區(qū)開展慢性病系統(tǒng)管理、健康教育等方式，，使老年人認(rèn)識到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的必要性和優(yōu)越性。

第三，改進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)，提高老年居民基層就醫(yī)可負(fù)擔(dān)性。老年人是醫(yī)療保健高需求人群，同時(shí)又是最不具備支付能力的人群。完善現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使有限的資金得到更合理的利用，可能會提高老年群體對醫(yī)療服務(wù)的利用，降低醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。籌資機(jī)制和管理制度的建立與完善是當(dāng)務(wù)之急。

第四，綜合利用多方因素，引導(dǎo)社區(qū)老年居民合理就醫(yī)。利用各種宣傳手段普及基本疾病防治知識，增加居民自身的醫(yī)療衛(wèi)生常識；加強(qiáng)基層醫(yī)師對社區(qū)居民的健康管理，增加老年居民對自身疾病的確定性認(rèn)識，進(jìn)而幫助老年居民做出最佳決定。同時(shí)改善居住環(huán)境，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的預(yù)防、保健功能等措施，改善居民健康狀況。

參考文獻(xiàn)：

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