肖茂翠 王愛文 孟 麗

(河北省民政總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 邢臺 054000)

多囊卵巢綜合征(polyeystic ovarian syndrome，PCOS)是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率占育齡婦女的5%～10%[1]。持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征。有復(fù)雜的內(nèi)分泌異常及臨床表現(xiàn)，典型的臨床表現(xiàn)包括不同程度的月經(jīng)異常(月經(jīng)稀發(fā)、量少、閉經(jīng)及功能失調(diào)性子宮出血)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖、脫發(fā)及卵巢多囊樣改變等，并常隨年齡增長而呈現(xiàn)日益明顯的胰島素抵抗、高胰島素血癥和高脂血癥[1]。目前，臨床上治療PCOS以抗高雄激素及促排卵藥物為主，但無規(guī)范的治療標準。2008-01—2010-01，我們采用歸腎丸聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療PCOS 40例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部40例均為我院婦產(chǎn)科門診患者，年齡23～37歲，平均30歲；病程2～7年，平均6年；均為原發(fā)性不孕。

1.2 診斷及排除標準 采用2003年鹿特丹診斷標準[2]，以下3項中存在2項：①稀發(fā)排卵或無排卵；②高雄激素血癥或高雄激素的臨床表現(xiàn)(如多毛、痤瘡等)；③超聲檢查在月經(jīng)周期或黃體酮撤退性出血的3～5 d進行，顯示雙側(cè)卵巢均有≥12個且直徑為2～9 mm的小卵泡，即卵巢多囊樣改變，和(或)卵巢體積增大[每側(cè)>10 cm3，卵巢體積=0.5×長(cm)×寬(cm)×厚(cm)]。除外高雄激素血癥的其他原因，如高泌乳素血癥、甲狀腺疾病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、雄激素分泌性腫瘤、21羥化酶缺乏型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥及外源性雄激素應(yīng)用等。

1.3 治療方法 所有患者于月經(jīng)來潮或撤退性出血第3 d開始予炔雌醇環(huán)丙孕酮片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20100003)1片，每日1次口服，連服21 d為1個周期，同時在月經(jīng)第3 d服用歸腎丸。藥物組成：杜仲18 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，當歸15 g，山茱萸15 g，熟地黃12 g，山藥15 g，茯苓12 g，川芎10 g，香附10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，連服21 d。待停藥后出血第3 d開始下1個周期，共治療3個月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標 觀察治療前后多毛、痤瘡及月經(jīng)不調(diào)發(fā)生情況；在月經(jīng)來潮或黃體酮撤退性出血第2～5 d空腹抽靜脈血測定生殖激素水平，主要為黃體生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)及睪酮(T)，治療前后各測定1次；行盆腔超聲檢查，觀察治療前后卵巢體積變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 40例治療前后多毛、痤瘡及月經(jīng)不調(diào)發(fā)生率比較 見表1。

表1 40例治療前后多毛、痤瘡及 月經(jīng)不調(diào)發(fā)生率比較 例(%)

與治療前比較，*P<0.05

由表1可見，40例治療后多毛、痤瘡及月經(jīng)不調(diào)發(fā)生率與治療前比較均明顯下降(P<0.05)。

2.2 40例治療前后生殖激素水平及卵巢體積變化比較 見表2。

表2 40例治療前后生殖激素水平及 卵巢體積變化比較

與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01

由表2可見，40例治療后LH、FSH、T水平及LH/FSH與治療前比較均明顯下降(P<0.01，P<0.05)，卵巢體積縮小(P<0.05)。

3 討 論

PCOS是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征，病理生理以長期無排卵和高雄激素血癥、高胰島素血癥為基本特征。長期的高雄激素血癥導(dǎo)致雌酮和雌二醇水平失調(diào)，使促性腺激素釋放激素(GnRH)脈沖式分泌亢進。GnRH的生理作用為調(diào)節(jié)垂體促性腺激素的合成和分泌。GnRH分泌亢進，使LH分泌過量，雌激素對FSH有負反饋作用，致使FSH相對不足。卵泡在發(fā)育、排卵的過程中需要促性腺激素的刺激。FSH/LH比例失調(diào)影響了卵泡的募集、選擇及優(yōu)勢卵泡的形成，使卵泡發(fā)育至一定程度即停滯，導(dǎo)致無排卵。PCOS胰島素抵抗導(dǎo)致的高胰島素血癥和卵巢卵泡膜細胞P450c17α等酶的調(diào)節(jié)機制異常，導(dǎo)致雄激素增多。女性雄激素的來源主要是腎上腺及卵巢。炔雌醇環(huán)丙孕酮是一種口服避孕藥，含醋酸環(huán)丙孕酮及炔雌醇，是一種具有抗雄激素及抗促性腺激素作用的合成孕激素，作用于雄激素受體，能增加T代謝清除率及血中性激素結(jié)合球蛋白等環(huán)節(jié)，具有極強的抗T作用，能抑制垂體分泌促性腺激素，特別是LH的分泌[3]，恢復(fù)下丘腦—垂體—卵巢軸的功能。

中醫(yī)學(xué)雖無PCOS病名，但其歸屬于多種中醫(yī)病證，如不孕、月經(jīng)后期及閉經(jīng)等，認為其發(fā)病與腎、肝、脾密切相關(guān)，而腎虛是其本質(zhì)證候[4]。發(fā)病機制為脾腎陽虛，肝氣郁結(jié)，痰濕阻滯胞宮，為本虛標實之證。虛證以腎陽虛為主，先天腎氣不充，精血不足，沖任脈虛，胞脈失養(yǎng)，命門火衰，月經(jīng)后期，不能攝精成孕；實證以痰瘀為重，體質(zhì)肥胖或恣食膏粱厚味，痰濕內(nèi)生，胞脈閉塞，不能攝精成孕[5]。其治療宜在滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，佐以理氣化痰、活血化瘀之法，同時在調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)上需要抓住促排卵這一關(guān)鍵。促排卵必須在氣血充盛、陰平陽秘的基礎(chǔ)上，佐以少量理氣、活血、化痰之品以促使卵子排出。歸腎丸出自《景岳全書》，方中熟地黃、山茱萸、菟絲子、杜仲溫補腎陽；山藥健脾補腎，益氣養(yǎng)陰；枸杞子補肝腎；當歸補血活血，引血歸經(jīng)；茯苓利水滲濕，健脾寧心；川芎、香附、甘草活血，疏肝理氣。諸藥配伍，共奏補腎益氣、固沖止血之功。與炔雌醇環(huán)丙孕酮片合用治療PCOS有協(xié)同作用，療效顯著。

[1] 馬曼華，王旭東.多囊卵巢綜合征中醫(yī)診療研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，12(1)：97-99.

[2] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome[J].Fertil Steril，2004，81(1)：19-25.

[3] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：815.

[4] 扈有芹，孫立峰，楊京花，等.孫光周治療多囊卵巢綜合征臨證經(jīng)驗[J].河北中醫(yī)，2011，33(12)：1765-1766.

[5] 湖北中醫(yī)學(xué)院.中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)[M].上海：上海人民出版社，1974：105-107．