范小利

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院耳鼻喉科，上海 201900)

耳鳴是一種臨床常見(jiàn)癥狀，英國(guó)國(guó)家聽(tīng)力研究調(diào)查表明，成人持續(xù)性、自發(fā)性耳鳴患病率約為10.1%，中等或嚴(yán)重程度占5.0%，5.0%患者睡眠受影響[1]。耳鳴為疑難病癥之一，病情嚴(yán)重者常有明顯的心煩，影響日常生活質(zhì)量。2010-05—2011-05，我們采用中西醫(yī)結(jié)合配合心理輔導(dǎo)治療耳鳴30例，并與中西醫(yī)結(jié)合治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]確診。依據(jù)《干祖望耳鼻喉科醫(yī)案選粹》[3]辨證為腎陰不足型、肝膽火旺型、心火亢盛型及清陽(yáng)不升型。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～80歲；以耳鳴為主要癥狀就診，并診斷為主觀性耳鳴者；能夠理解并完成癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[4]，且結(jié)果異常者(總分>160分，或者陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)>43項(xiàng)，或者任意因子分>2分，提示篩查結(jié)果陽(yáng)性)；專(zhuān)科檢查無(wú)外耳疾病或中耳急性炎性疾病。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 客觀性耳鳴；外耳疾病或中耳急性炎性疾??；孕婦或哺乳期婦女以及準(zhǔn)備妊娠婦女；合并腦腫瘤或其他惡性腫瘤患者；合并活動(dòng)期消化性潰瘍，或惡性肝、腎疾病，尿毒癥等；未經(jīng)控制的急性感染者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 依從性差，不能配合檢查、測(cè)試及中斷治療者；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，或因藥物過(guò)敏而停藥者；其他原因中斷治療者。

1.2 一般資料 全部60例均為我院耳鼻喉科門(mén)診患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男15例，女15例；年齡18～76歲，平均(48.82±13.07)歲；病程1周～3年，平均(6.87±5.42)個(gè)月；病情[2]：輕度8例，中度16例，重度6例；腎陰不足型8例，肝膽火旺型8例，心火亢盛型7例，清陽(yáng)不升型7例。對(duì)照組30例，男14例，女16例；年齡19～75歲，平均(46.79±15.93)歲；病程0.3周～2.5年，平均(6.59±5.89)個(gè)月；病情：輕度10例，中度12例，重度8例；腎陰不足型9例，肝膽火旺型8例，心火亢盛型6例，清陽(yáng)不升型7例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予中西醫(yī)結(jié)合治療。復(fù)方丹參注射液(上海中西制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020345)4 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。甲鈷胺注射液(彌可保，Misato Plant of Eisai Co.，Ltd.進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)BH20030671)0.5 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加辨證治療及心理輔導(dǎo)。

1.3.2.1 辨證治療

1.3.2.1.1 腎陰不足型 證見(jiàn)耳聾，耳鳴聲細(xì)小，音調(diào)較高如蟬鳴，晝夜不息，夜間較甚，兼見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，腰痠發(fā)軟，心煩不寐，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)腎陰。方用耳聾左慈丸加減。藥物組成：熟地黃15 g，山藥15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，澤瀉15 g，山茱萸15 g，磁石30 g，五味子9 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。

1.3.2.1.2 肝膽火旺型 證見(jiàn)耳聾耳鳴，郁怒后加重，鳴聲高亢如聞潮聲或風(fēng)雷聲，常突發(fā)加重，多伴有面赤目紅，口苦咽干，煩躁不寧，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)有力。治宜清肝瀉火。方用龍膽瀉肝湯加減。藥物組成：龍膽草9 g，梔子12 g，柴胡10 g，黃芩15 g，車(chē)前子15 g，澤瀉15 g，生地黃15 g，當(dāng)歸10 g，白芍藥15 g，川楝子15 g，郁金15 g。

1.3.2.1.3 心火亢盛型 證見(jiàn)耳鳴或耳聾都較嚴(yán)重，情緒激動(dòng)時(shí)加重，心煩怔忡，面赤，小便黃赤，夜寐不寧，甚則常伴口舌生瘡，舌質(zhì)紅，苔少，尖紅絳，脈數(shù)。治宜清心通竅。方用導(dǎo)赤散加減。藥物組成：生地黃6 g，木通6 g，生甘草6 g，竹葉6 g。

1.3.2.1.4 清陽(yáng)不升型 證見(jiàn)耳鳴，時(shí)輕時(shí)重，休息暫緩，煩勞則加重，四肢困倦，神疲乏力，食少，大便溏薄，苔薄白膩，脈細(xì)弱。治宜益氣升清。方用補(bǔ)中益氣湯加減。藥物組成：黨參15 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，甘草5 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，升麻9 g，柴胡10 g，茯神15 g，石菖蒲10 g。

1.3.2.2 心理輔導(dǎo) 運(yùn)用認(rèn)識(shí)矯正的方法減輕患者對(duì)耳鳴的焦慮，對(duì)患者的擔(dān)憂給予解答。運(yùn)用行為療法教給患者一些適應(yīng)環(huán)境的行為和技巧，如聽(tīng)音樂(lè)，以分散對(duì)耳鳴的注意力。當(dāng)耳鳴減輕時(shí)，運(yùn)用強(qiáng)化方法鞏固療效，如給患者恰當(dāng)?shù)毓膭?lì)，增加自我效能感[5]。

1.3.3 療程 2組均10 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后SCL-90評(píng)分[4]情況。該評(píng)分量表由90個(gè)項(xiàng)目組成，可概括為9個(gè)因子，分別為軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)和精神病性，可反映患者一定時(shí)期的心理狀態(tài)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2007-09山東省青島市召開(kāi)的全國(guó)中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)術(shù)研討會(huì)上討論通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)，將耳鳴的嚴(yán)重程度由輕到重分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。臨床痊愈：耳鳴消失，且伴隨癥狀消失，隨訪1個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：耳鳴程度降低2個(gè)級(jí)別以上(包括2個(gè)級(jí)別)；有效：耳鳴程度降低1個(gè)級(jí)別；無(wú)效：耳鳴程度無(wú)改變[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療組30例，臨床痊愈14例，顯效9例，有效4例，無(wú)效3例，總有效率90.00%；對(duì)照組30例，臨床痊愈9例，顯效6例，有效7例，無(wú)效8例，總有效率73.33%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后SCL-90評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后SCL-90評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組治療后SCL-90各項(xiàng)評(píng)分與本組治療前比較均明顯下降(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

耳鳴發(fā)病原因目前還不清楚，一般認(rèn)為多與血管、病毒感染導(dǎo)致神經(jīng)病變、自身免疫等因素有關(guān)[7]。目前，也有觀點(diǎn)認(rèn)為心理因素在耳鳴患者中也有比較明顯的表現(xiàn)，影響耳鳴的發(fā)病、病情和治療效果。該病尚無(wú)根治方法和特效藥物。一般常采用血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、針灸及高壓氧等，以增加局部缺血組織的血流量，減輕血管內(nèi)膜水腫，改善內(nèi)淋巴循環(huán)，但臨床上常不能達(dá)到預(yù)期效果。

中醫(yī)學(xué)對(duì)耳鳴很早就有認(rèn)識(shí)?！秲?nèi)經(jīng)》中有關(guān)耳鳴的記載多達(dá)數(shù)10處。《諸病源候論》將耳鳴分為虛、實(shí)兩證，并指出“耳鳴不止，則變成聾”，給后世以“鳴者，聾之漸也”學(xué)說(shuō)奠定了理論基礎(chǔ)?！毒霸廊珪?shū)》對(duì)耳鳴虛、實(shí)辨證方面更加詳備，憑爆鳴、漸鳴、聲大、聲細(xì)、身形、脈品來(lái)作出準(zhǔn)確的分析，尤其是聲大、聲細(xì)的辨證是有力的依據(jù)。至現(xiàn)代，各醫(yī)家對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)達(dá)到了新的高峰。辨別虛實(shí)最準(zhǔn)確可靠而方便者為干祖望2種辨證方法：一為辨音調(diào)音量法，凡音調(diào)高者多為實(shí)，低者多為虛；二為依據(jù)能否接受外來(lái)噪聲法，對(duì)于外界噪聲可減輕或抑制耳鳴者為“能接受”，多為虛證，反而使耳鳴聲響更甚者為“拒絕”，多為實(shí)證；無(wú)任何影響者，為無(wú)參考價(jià)值[8]。腎開(kāi)竅于耳，腎陰虧虛，不能生髓充腦，耳竅失養(yǎng)，故耳中鳴響，甚或耳聾，此證也是耳鳴最為常見(jiàn)的證候，以耳聾左慈丸在六味地黃丸滋腎陰的基礎(chǔ)上，加磁石、五味子益腎聰耳。肝膽火旺型耳鳴系因肝失條達(dá)而致肝陽(yáng)上亢所致，肝膽之絡(luò)附耳，因之循經(jīng)上犯耳竅，則耳中鳴聲高亢刺耳，伴頭痛頭脹、頭昏眩暈等不適。故以龍膽瀉肝湯瀉肝膽實(shí)火。心寄竅于耳，腎開(kāi)竅于耳，心主君火，腎主相火，心火亢盛也能病及相火，故心火亢盛則頭面諸竅蒙受其害，兩耳鳴響嚴(yán)重。故以導(dǎo)赤散清心利水養(yǎng)陰。頭面清竅依賴(lài)機(jī)體清陽(yáng)之氣，清陽(yáng)不升，濁陰即可乘隙而入，導(dǎo)致清竅閉塞，在耳則為耳鳴耳聾。故以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中升陽(yáng)。臨床上，我們博采眾家之長(zhǎng)，在虛實(shí)辨證基礎(chǔ)上，從外邪、痰濁、肝火、心火、瘀郁、腎虛、中氣不足等不同方面進(jìn)行辨證施治，因人、因病、因時(shí)施治，取得了良好效果。

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，耳鳴的發(fā)生可與心理社會(huì)因素有關(guān)，而耳鳴發(fā)生后也可引起各種心理問(wèn)題。王洪田等[9]發(fā)現(xiàn)225例以耳鳴為第一主訴的主觀性耳鳴患者全部存在明顯的心理問(wèn)題，其中心理因素引起的耳鳴占21.0%，耳鳴引起的心理反應(yīng)占67.7%，混合性占11.3%。單純藥物治療效果較介入心理治療差的原因主要是患者得不到醫(yī)生對(duì)疾病的圓滿解釋?zhuān)睦砩先匀怀惺苤膊〉膲毫托睦韱?wèn)題本身帶來(lái)的困擾。心理療法的介入可使患者對(duì)病情有比較全面和客觀的了解，以利于減輕或消除心理負(fù)擔(dān)，使之能主動(dòng)配合治療[5]。對(duì)于嚴(yán)重的耳鳴患者或懷疑有心理障礙的患者，應(yīng)對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)定，如果患者存在較嚴(yán)重的心理障礙，可建議患者進(jìn)行心理治療或采用適合的精神類(lèi)藥物[10]。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合運(yùn)用辨證施治配合心理輔導(dǎo)能夠明顯提高耳鳴的治療效果，減輕患者臨床癥狀，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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