曹仲清 曾 光 丁 諍

骨巨細胞瘤多侵犯四肢長骨末端，最多見于膝關(guān)節(jié)周圍，占原發(fā)骨腫瘤的10%～20%，骨巨是具有侵襲性的潛在惡性病變［1］。當骨巨細胞瘤發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍時，我們治療的目的是盡量徹底去除病灶，縮減復發(fā)機會和盡可能地保留關(guān)節(jié)功能。本研究探討針對不同臨床特點的膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細胞瘤的不同手術(shù)方式，并歸納總結(jié)其治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2005年6月-2011年6月收治的48例骨巨細胞瘤患者，男性28例，女性20例，年齡16～62歲，平均32歲。其中23例為脛骨近端，25例為股骨遠端。所選患者術(shù)前均行正側(cè)位X線、CT及MRI檢查，結(jié)果均為骨巨細胞瘤，依照骨巨細胞瘤X線Campanacci分級系統(tǒng)分級［2］:Ⅰ級6例，Ⅱ級26例，Ⅲ級6例。

1.2 手術(shù)方法

在徹底清除瘤組織及防止腫瘤復發(fā)的基礎(chǔ)上，盡量使膝關(guān)節(jié)功能正常［3］。根據(jù)Campanacci分級選取不同的手術(shù)方式，32例患者行刮除植骨術(shù)，16例患者行瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2.1 刮除植骨術(shù) 先將腫瘤表面部分骨板去除，接著刮除腫瘤組織，部分瘤壁用高速磨鉆去除，然后用脈沖沖洗瘤腔，再浸泡于蒸餾水中，最后植入所選用的骨頭。如果患者的病灶很大即超過半側(cè)髁骨、但其關(guān)節(jié)軟骨下有完整骨皮質(zhì)，可以選擇用別人的大塊骨頭或自身的髂骨塊來支撐缺損面，然后再應用人工骨?；蜃泽w髂骨或骨水泥及混合的異體骨來充填緊密，并對其加以內(nèi)固定。

1.2.2 瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 對大多數(shù)CampanacciⅢ級患者(骨破壞超過半側(cè)髁，病灶很大，而且關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)不完整還有軟組織包塊)，我們采取廣泛切除瘤體、修復重建膝關(guān)節(jié)，以單純關(guān)節(jié)置換來救治對軸骨缺損較小的患者，以自體瘤骨滅活+人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或復合大段異體骨來救治缺損較大的患者。在動手術(shù)之前截骨平面要根據(jù)病損部位的尺寸來確定，再選擇合適的支撐骨來進行重建，然后再用軟組織加以覆蓋。

1.2.3 隨訪 隨訪時間為1～8年，在術(shù)后半年內(nèi)，1次/2個月;半年后，1次/6個月;術(shù)后3年后，1次/年。復查內(nèi)容包括關(guān)節(jié)局部X線片、胸片，懷疑復發(fā)者行CT或MRI等檢查，詳細檢查患側(cè)的膝關(guān)節(jié)功能，包括前伸、后屈、內(nèi)收、外展、步態(tài)等，對肢體功能和關(guān)節(jié)功能進行評定。部分患者采用電話詢問及上門等方式隨訪。

1.2.4 評價指標 根據(jù)最后一次隨訪時的情況，按照Mankin［4］的評定標準評定，分為優(yōu)、良、差3個等級。優(yōu):無并發(fā)癥。功能基本正常，日常生活基本上不受影響;良:無明顯并發(fā)癥，但功能稍受限，可以負重，日常生活可自理;差:腫瘤復發(fā)須再次行手術(shù)或雖然無復發(fā)，但需用支具才能活動?；颊哧P(guān)節(jié)功能的評定采用骨與軟組織腫瘤協(xié)會評分標準(MSTS)［5］，具體有6項疼痛、能否活動、支具使用與否、患者的接受程度、患者能否行走及患者的步態(tài)?？偡?0分，每項5分，其中24～30分為優(yōu)，12～23分為良，＜12分為差。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 16.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，用均數(shù)±標準誤來表示計量資料，兩組的構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 療效

關(guān)節(jié)功能的評定采用MSTS標準。32例刮除植骨術(shù)患者中，末次隨訪MSTS為(24.1±2.6)分，優(yōu)良率為85.3%;瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)16例患者中，末次隨訪 MSTS為(22.8±1.9)分，優(yōu)良率為75.0%。肢體功能的評定采用Mankin標準，32例刮除植骨術(shù)患者中，優(yōu)良率為78.1%;瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)16例患者中，優(yōu)良率為75.0%，見表1及圖1。

表1 術(shù)后關(guān)節(jié)及肢體功能的評定/例

圖1 患者術(shù)后關(guān)節(jié)及肢體功能的比較

2.2 復發(fā)率

48例患者均獲隨訪，隨訪時間為1～8年，平均4年，共3例復發(fā)，總復發(fā)率為6.3%。刮除植骨術(shù)32例患者中，3例復發(fā)，復發(fā)率為9.4%;瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中無復發(fā)，見表2。

2.3 并發(fā)癥

2種手術(shù)方式均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷者，瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)后3年2例假體松動，術(shù)后4年1例假體斷裂，2例分別于術(shù)后1.5年和2.5年假體周圍骨折，術(shù)后4.5年1例假體周圍感染，見表2。

表2 術(shù)后復發(fā)率與并發(fā)癥情況比較(例，%)

3 討論

骨巨細胞瘤雖說是1種良性腫瘤，但它具有一定的侵襲性，發(fā)生在膝部的骨巨細胞瘤約占55%［6］。最常見的發(fā)病位置為股骨遠端，而人體行走過程中應力集中的部位正是為此處，這就會使該關(guān)節(jié)有可能會發(fā)生病理性骨折［7］。本研究中，有12例患者伴有病理性骨折，其中8例發(fā)生于股骨遠端。骨巨細胞瘤的治療是很復雜的，在術(shù)前尤其是實施節(jié)段性切除術(shù)之前把瘤體與周圍軟組織的關(guān)系弄清楚是必須的。

骨巨細胞瘤在治療時將其作惡性腫瘤來對待［8］。目前外科主要通過刮除植骨術(shù)和瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來治療膝關(guān)節(jié)周圍的骨巨細胞瘤［9］。本研究中根據(jù)患者術(shù)前的MRI來明確瘤體的精確位置，然后再結(jié)合Campanacci提出的臨床分級，對有軟骨下骨破壞的CampanacciⅢ級骨巨細胞瘤的患者建議采取瘤段切除，將刮除植骨術(shù)的指征定為有完整清晰邊界的腫瘤或是腫瘤的邊界相對很完整。還要考慮到有骨折與否，因為發(fā)生骨折時，可能是腫瘤周圍的軟組織有受侵，這樣的話刮除植骨術(shù)以后就很容易發(fā)生腫瘤的復發(fā)。本研究中實施刮除植骨術(shù)的患者有32例，其中有2例患者的病灶雖然小，但是膝關(guān)節(jié)面已被侵犯，就因為考慮到患者的病灶較小，給患者實施刮除植骨術(shù)，結(jié)果2例患者術(shù)后均復發(fā)。

瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的假體卻引發(fā)很多的并發(fā)癥，如松動、感染、周圍骨折等［10］。本研究中接受瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的16例患者中，雖然沒有患者復發(fā)，但是患者的術(shù)后并發(fā)癥比刮除植骨術(shù)患者的多，可能這些并發(fā)癥與患者自身有很大關(guān)系，也可能與腫瘤周圍組織切除的太多，而使所置換的假體難以維持患者的身體平衡有很大的關(guān)系。同時本研究的結(jié)果還顯示，刮除植骨術(shù)的患者肢體功能優(yōu)于瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。究其原因，也可能是行刮除植骨術(shù)的Campanacci分級Ⅰ、Ⅱ級患者較多，患者腫瘤侵犯周圍組織比較輕有關(guān)。

Tse等［11］使用二磷酸鹽類藥物來降低骨巨細胞瘤患者術(shù)后復發(fā)率的研究顯示:術(shù)前及術(shù)后給患者持續(xù)服用二磷酸鹽類藥物，術(shù)后隨訪期患者復發(fā)率有很大程度下降。此外還有研究表明應用骨水泥來填充骨質(zhì)的破壞處，同時對破壞達干骺段大于四分之三的患者用踝干板內(nèi)固定，來預防骨折的發(fā)生，這都有利于患者術(shù)后早日康復及可以減少并發(fā)癥的發(fā)生［12］。

本研究中，將刮除植骨術(shù)的復發(fā)率較高，這與瘤組織去除不徹底可能有關(guān)，雖然瘤段切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后沒有復發(fā)率，但是其術(shù)后患者潛在的并發(fā)癥卻是不可輕視的。總之，在治療過程中，應根據(jù)患者的各種影像診斷的結(jié)果來精確判斷腫瘤的邊界，以便可以選擇合適的手術(shù)方式，來降低患者的復發(fā)率及減少患者術(shù)后的并發(fā)癥，盡量使患者的肢體功能得到最大限度的恢復。

［1］張 濤，張 余，徐 亮，等.膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細胞瘤的外科治療〔J〕.中國骨腫瘤骨病，2010，9(5):391.

［2］Campanacci M，Baldini N，Boriani S，et al.Giant-cell tumor of bone〔J〕.J Bone Joint Surg Am，1987，69(1):106.

［3］張維蛟，張滿江，王亞軍，等.16例膝關(guān)節(jié)骨巨細胞瘤的外科治療〔J〕.中國骨傷，2002，15(4):237.

［4］Mankin HJ，Hornicek FJ.Treatment of giant cell tumors with allograft transplants:a 30-year study〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2005，439:144.

［5］Lackman RD，Crawford EA，King JJ，et al.Conservative treatment of Campanacci gradeШ proximal humerus giant cell tumors〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2009，467(5):1355.

［6］崔志軍.不同方法治療膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細胞瘤的療效分析〔J〕.長治醫(yī)學院學報，2012，26(2):119.

［7］張 濤，張 余，徐 亮，等.膝關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細胞瘤〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2011，9(11):2320.

［8］桂添瑞.近膝關(guān)節(jié)骨巨細胞瘤半膝關(guān)節(jié)截除滅活再植術(shù)〔J〕.實用癌癥雜志，2005，20(3):314.

［9］畢文志，王繼芳，盧 世，等.四肢長骨骨巨細胞瘤手術(shù)治療72例分析〔J〕.中國骨腫瘤骨病，2005，4(1):10.

［10］Myers GJ，Abudu AT，Garter SR，et al.Endoprosthetic replacement of the distal femur for bone tumours:long-term results〔J〕.J Bone Joint Surg Br，2007，89(4):521.

［11］Tse LF，Wong KC，Kumta SM，et al.Bisphosphonates reduce local recurrence in extremity giant cell tumor of bone:A case-control study〔J〕.Bone，2008，42(1):68.

［12］郭樂斌，卓小為，劉建純，等.膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細胞瘤的手術(shù)治療〔J〕.中國骨傷，2007，20(11):765.