李正東 陳本鑫 陳霖霖

胃癌目前主要的治療方式是手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已經(jīng)成為胃癌外科治療的1種發(fā)展趨勢(shì)。近年來我院采用腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療胃癌取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年2月至2013年1月收治的64例進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者，術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查確診。腫瘤均位于胃體或下部胃竇，浸潤(rùn)深度為≤T3;CT檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象;無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病。手術(shù)方案根據(jù)患者本人意愿分成腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治組(腹腔鏡組)和開腹鏡遠(yuǎn)端胃癌組(開腹組)。腹腔鏡組患者33例，男性17例，女性16例;年齡36.23～78.35 歲，平均年齡(52.23 ±6.12)歲;臨床分期:Ⅱ期11例，ⅢA期11例，ⅢB期9例，Ⅳ期2例。開腹組患者31例，男性15例，女性16例;年齡37.87～76.90歲，平均年齡(53.96±5.93)歲;臨床分期:Ⅱ期 11例，ⅢA期10例，ⅢB期7例，Ⅳ期3例。2組患者年齡、性別、臨床分期等都無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均采用全麻氣管插管，全麻成功后腹腔鏡組患者取雙下肢分開“人”字型平臥位，開腹組患者取平臥位。

腹腔鏡組患者按胃癌D2根治術(shù)的要求進(jìn)行操作，在腹腔鏡輔助下用超聲刀游離大網(wǎng)膜，徹底清掃第1、3、4、5、6、7、8、9、11、12 淋巴結(jié)，以及結(jié)腸系膜前葉被膜和胰頭體被膜，分別處理好胃短血管1～2支、胃網(wǎng)膜左血管、胃網(wǎng)膜右血管、胃左血管、胃右血管等。腹腔鏡下用直線切割閉合器及釘匣從幽門環(huán)下3 cm處切斷并閉合十二指腸。取上腹正中4～5 cm切口，保護(hù)切口，將胃拖出腹腔外，于預(yù)切平面切除腫瘤，用圓形吻合器或直線切割器行常規(guī)胃空腸吻合。畢Ⅱ式，將胃腸放回腹腔內(nèi)，常規(guī)放置胃管拔除。

開腹組患者取上腹正中15～20 cm左繞臍，按胃癌D2根治術(shù)要求進(jìn)行操作，方法步驟同腹腔組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)、腫瘤上切緣長(zhǎng)度、腫瘤下切緣長(zhǎng)度、術(shù)后胃管拔除、排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、止痛劑注射次數(shù)和并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況比較

T檢驗(yàn)顯示2組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)、腫瘤上切緣長(zhǎng)度、腫瘤下切緣長(zhǎng)度都無顯著差異(P＞0.05)，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開腹組患者(P＜0.05)，但是腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度，術(shù)后胃管拔除時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、止痛劑注射次數(shù)都顯著小于開腹組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況比較(±s)

表1 2組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況比較(±s)

觀察指標(biāo) 腹腔鏡組 開腹組 t值 P值術(shù)中手術(shù)時(shí)間/min 295.25 ±26.26 249.52 ±21.72 19.865 0.003術(shù)中出血量/ml 127.12 ±68.43 321.31 ±94.56 22.540 0.001切口長(zhǎng)度/cm 7.76 ±0.48 19.93 ±1.56 35.274 0.000淋巴結(jié)清掃數(shù)/枚 30.67 ±11.14 31.89 ±13.67 3.284 0.239腫瘤上切緣長(zhǎng)度/cm 6.14 ±1.14 6.25 ±1.28 1.988 0.341腫瘤下切緣長(zhǎng)度/cm 6.41 ±1.28 6.22 ±1.26 2.367 0.231術(shù)后胃管拔除時(shí)間/d 3.63 ±1.23 6.23 ±0.43 13.627 0.021排氣時(shí)間/d 3.17 ±1.34 5.49 ±1.27 10.672 0.037進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間/d 3.84 ±1.54 6.75 ±0.28 14.054 0.017下床活動(dòng)時(shí)間/d 3.29 ±1.76 6.44 ±0.36 12.524 0.024住院時(shí)間/d 11.45 ±2.42 16.23 ±3.67 14.348 0.012止痛劑注射次數(shù)/次1.25 ±0.51 4.73 ±1.46 15.054 0.008

2.2 2組患者并發(fā)癥情況比較

腹腔鏡組胃無力1例、切口感染1例、肺感染1例、切口液化2例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.15%。開腹組胃無力3例、切口感染2例、肺感染1例、切口液化5例，并發(fā)癥發(fā)生率為35.48%。提示腹腔鏡組患者的并發(fā)癥情況顯著少于開腹組患者(χ2=11.624，P=0.028)。2組切口感染和肺部感染患者，采用抗生素抗感染治療后痊愈出院。2組液化切口患者均給予換藥處理后，愈合良好。胃無力患者在持續(xù)胃腸減壓和禁食后癥狀緩解。

3 討論

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是治療胃癌最關(guān)鍵的措施。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療，由于出血量大、創(chuàng)傷大和患者術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)和生活質(zhì)量［1-2］。1994年首次報(bào)道了腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，之后腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)開始應(yīng)用于早期胃癌患者。一些學(xué)者認(rèn)為腹腔下胃癌手術(shù)，淋巴結(jié)清掃方面相對(duì)于開腹胃癌手術(shù)不僅有著顯著的優(yōu)勢(shì)，而且有與其有相當(dāng)?shù)慕h(yuǎn)期療效。但目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)主要集中于早期胃癌［3］。對(duì)于進(jìn)展期胃癌，標(biāo)準(zhǔn)的D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，涉及肝固有動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上靜脈以及脾動(dòng)脈、周圍的淋巴結(jié)，清掃難度較大，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)仍未被廣泛地推廣應(yīng)用，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌還處在探索性研究階段［4-5］。

本文分析了腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)在治療進(jìn)展期胃癌中的可行性。本文結(jié)果顯示腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間顯著地長(zhǎng)于開腹組患者，這可能是由于在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)開展初期，術(shù)者對(duì)腔鏡器械操作不夠熟練，對(duì)腔鏡下胃周圍解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的不夠，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但隨著操作的熟練，手術(shù)時(shí)間會(huì)顯著縮短。相關(guān)文獻(xiàn)也報(bào)道初學(xué)者的手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，說明手術(shù)時(shí)間與手術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)相關(guān)［6-7］。

目前關(guān)于腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的主要爭(zhēng)議在于淋巴結(jié)的清掃是否徹底。本文結(jié)果顯示，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)清掃的淋巴結(jié)的數(shù)量與開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果表明腹腔鏡在淋巴結(jié)清掃徹底性方面能達(dá)到開腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。我們認(rèn)為腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)首先要徹底清除腫瘤原發(fā)病灶，其次要徹底清掃胃周淋巴結(jié)，并完全消滅腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞，減少腫瘤的復(fù)發(fā)性。

胃癌D2根治術(shù)手術(shù)過程中胃周復(fù)雜的血管網(wǎng)絡(luò)很容易受到損傷，導(dǎo)致出血。但是腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)在腔鏡放大視野下能夠精細(xì)操作以及超聲刀的止血作用，若沿著正確的解剖分離，只要不損傷大血管，手術(shù)出血量就會(huì)大大減少，并且止血效果要優(yōu)于開腹手術(shù)［8-9］。本文結(jié)果也顯示腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量顯著地小于開腹組。

另外，本文結(jié)果還顯示腹腔鏡組患者切口長(zhǎng)度、胃管拔除時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、止痛劑注射次數(shù)均顯著地小于開腹組患者。相關(guān)研究報(bào)道腹部手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)能增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，有助于腸道等恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。本文結(jié)果也顯示腹腔鏡組患者的并發(fā)癥情況顯著地少于開腹組患者，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］。

綜上所述，微創(chuàng)是外科發(fā)展的趨勢(shì)，腹腔鏡作為其重要的組成部分，已被廣泛地應(yīng)用到外科的各個(gè)領(lǐng)域，發(fā)揮著越來越重要的作用。腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)創(chuàng)傷小、淋巴結(jié)清掃徹底、患者反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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