于占武 羅 全 玉寒冰 童 偉

肺癌(lung cancer)是目前發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，而且其發(fā)病率和死亡率仍有上升的趨勢(shì)［1］。手術(shù)是目前治療早中期肺癌最有效的手段，但肺癌患者術(shù)后5年生存率仍偏低。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2009年3月至2012年3月在我院胸外科進(jìn)行手術(shù)治療的100例70歲以上的肺癌患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為胸腔鏡輔助小切口組(VATS組)50例和傳統(tǒng)后外側(cè)切口組(TPI組)50例。入選標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前臨床分期為Ⅰ～ⅢA期肺癌患者;②頭、腹CT、ECT或PET-CT未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):①心肺功能不能耐受肺葉切除的;②腹、腦CT、ECT或PET-CT發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，活檢發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

VATS組行胸腔鏡輔助小切口術(shù)，胸腔鏡管口選在腋中線第七或八肋間，輔助小切口選在距肺門(mén)近、胸壁肌層薄、易于病肺切除處;TPI組行傳統(tǒng)后外側(cè)切口術(shù)，后端起于肩胛岡水平，沿肩胛骨內(nèi)緣平行向下，止于鎖骨中線第5或6肋間水平。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

觀測(cè)并記錄年齡、性別、切除范圍、腫瘤直徑、病理類(lèi)型、病理分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后隨訪時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、引流量、住院天數(shù)、術(shù)后1天疼痛強(qiáng)度;以及術(shù)后肺部并發(fā)癥、心律失常、切口感染、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、死亡率等各方面指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析或t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般臨床資料比較

VATS組年齡(72.7 ±9.4)歲，腫瘤直徑(3.45 ±1.51)cm，術(shù)后隨訪(7.25 ±0.46)月;TPI組年齡(70.4 ±9.8)歲，腫瘤直徑(3.62 ±1.63)cm，術(shù)后隨訪(6.83±0.63)月。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，2組在性別、年齡、切除范圍、腫瘤直徑、術(shù)后隨訪時(shí)間、病理類(lèi)型、病理分期等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 2組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較

術(shù)中對(duì)2組患者均行淋巴結(jié)清掃術(shù)，在手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)方面，2組患者相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在手術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、引流量、住院天數(shù)、術(shù)后1天疼痛強(qiáng)度等方面，2組患者相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);尤其在手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院天數(shù)、術(shù)后1天疼痛強(qiáng)度方面，VATS組明顯優(yōu)于TPI組，見(jiàn)表2。

表1 2組一般臨床資料的比較/例

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

2組患者術(shù)后肺部、心律失常、切口感染、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等方面并發(fā)癥比較顯示，VATS組并發(fā)癥發(fā)生率低于 TPI組(χ2=52.553，P=0.000);其中 VATS 組有1例患者術(shù)后第3天死于肺栓塞，TPI組有2例患者術(shù)后第2天和第5天分別死于心肌梗死和肺栓塞，見(jiàn)表3。

表2 2組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的對(duì)比(±s)

表2 2組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的對(duì)比(±s)

指標(biāo) VATS組 TPI組 T值 P值/min 153 ±22 147 ±23 1.400 0.170術(shù)中出血量/ml 75±67 116 ±60 2.310 0.005手術(shù)切口長(zhǎng)度/cm 6.52 ±1.34 20.28 ±5.52 31.725＜0.001淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)/個(gè) 12.58 ±3.51 14.95 ±4.35 0.642 0.570引流量/ml 563.35 ±127.03 634.52 ±158.15 2.230 0.004住院天數(shù)/d 9.45 ±1.46 12.35 ±2.15 4.512＜0.001術(shù)后1天疼痛強(qiáng)度/分手術(shù)時(shí)間5.28 ±1.42 8.56 ±1.35 13.653＜0.001

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(例，%)

3 討論

隨著肺癌發(fā)病率和死亡率的逐年增高，針對(duì)肺癌的治療也出現(xiàn)了很多新技術(shù)、新方法，并取得了一定的效果，但手術(shù)切除仍是肺癌治療的首選方法［2］。近年來(lái)隨著肺癌患者老齡化趨勢(shì)的增加，老年肺癌患者數(shù)量急劇增加。由于老年患者術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高，因此也在一定程度上影響了肺癌患者術(shù)后的生存率。近些年胸腔鏡手術(shù)在胸外科領(lǐng)域的發(fā)展已取得突破性進(jìn)展，很多醫(yī)院都可以行全腔鏡下肺葉切除術(shù)［3-4］。本研究通過(guò)胸腔鏡輔助小切口治療老年肺癌患者，觀察其與傳統(tǒng)后外側(cè)切口對(duì)患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的影響，主要考察胸腔鏡輔助小切口技術(shù)在改善肺癌患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后隨訪時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、引流量、住院天數(shù)、術(shù)后1天疼痛強(qiáng)度與傳統(tǒng)后外側(cè)切口的區(qū)別及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如術(shù)后肺感染、術(shù)后肺不張、心律失常、手術(shù)切口感染、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、死亡率等，尤其是肺栓塞和術(shù)后心肌梗死導(dǎo)致的死亡。

肺癌術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，傳統(tǒng)后外側(cè)切口由于手術(shù)切口大，可在直視下行淋巴結(jié)清掃，因此清掃速度比較快，視野開(kāi)闊，也比較安全。然而，胸腔鏡輔助小切口由于其切口小，視野局限，在清掃淋巴結(jié)時(shí)對(duì)術(shù)者水平要求較高，對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)很難在鏡下清掃所有需要清掃的淋巴結(jié)，而且速度較慢，鏡下出血時(shí)也不如開(kāi)胸手術(shù)容易止血，也因此影響淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及手術(shù)時(shí)間［5］。所以，在手術(shù)時(shí)間以及淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面，不同的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不同。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者均行肺切除加肺門(mén)縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，但2組患者在淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然2組患者在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面沒(méi)有差異，但胸腔鏡輔助下的淋巴結(jié)清掃更安全、清晰。我們的研究結(jié)果表明，在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面VATS組和TPI組患者沒(méi)有區(qū)別，說(shuō)明我們可以通過(guò)胸腔鏡輔助小切口技術(shù)清掃到所有需要清掃的淋巴結(jié)。2組患者手術(shù)時(shí)間比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明胸腔鏡輔助小切口組患者并沒(méi)有因?yàn)槭中g(shù)切口小、鏡下清掃淋巴結(jié)而影響手術(shù)的速度。由于傳統(tǒng)肺癌切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需切斷多層肌肉，并有可能損傷肋間神經(jīng)和肋間血管，有時(shí)還要切斷肋骨;并且，由于手術(shù)切口大，導(dǎo)致開(kāi)關(guān)胸時(shí)間延長(zhǎng)，從而使創(chuàng)面暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易造成術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。而VATS組手術(shù)切口小，肌層受損不大，手術(shù)路徑可沿肌肉間走行，因此對(duì)肌肉損傷小，也很少損傷肋間神經(jīng)、血管;并且，由于胸腔鏡輔助小切口創(chuàng)傷小，術(shù)后引流量較TPI組也明顯減少，這與國(guó)內(nèi)外一些文獻(xiàn)的研究結(jié)果基本吻合［6-7］。

有文獻(xiàn)指出，胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，可縮短住院天數(shù)、提高生存率［8］。本研究表明，與傳統(tǒng)后外側(cè)切口組相比，胸腔鏡輔助小切口組患者在術(shù)后引流量、住院時(shí)間、術(shù)后1天疼痛強(qiáng)度評(píng)分等方面有優(yōu)勢(shì)，2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于胸腔鏡輔助小切口可減輕術(shù)后疼痛，減少由于疼痛引起的術(shù)后肺不張等并發(fā)癥，并減少手術(shù)切口的滲出;因此，與傳統(tǒng)后外側(cè)組相比，胸腔鏡輔助小切口組患者術(shù)后切口愈合快，術(shù)后肺不張、肺感染等并發(fā)癥少，從而縮短了患者的住院時(shí)間。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道，硬膜外鎮(zhèn)痛可減輕肺癌術(shù)后患者的疼痛［9］，但硬膜外鎮(zhèn)痛不能從根本上緩解患者的術(shù)后疼痛，而且長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛劑可導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐等不適，因此胸腔鏡輔助小切口技術(shù)可真正減輕患者術(shù)后疼痛，并能減少因此而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。

有研究表明，對(duì)333名70歲以上行手術(shù)治療的老年肺癌患者進(jìn)行回顧性分析，其中88名患者行VATS肺切除術(shù)，245名患者行開(kāi)胸肺切除術(shù)，2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為28%和45%，結(jié)果表明，胸腔鏡輔助小切口術(shù)式較傳統(tǒng)后開(kāi)胸手術(shù)治療老年肺癌患者能明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。本研究表明，胸腔鏡輔助小切口組患者并發(fā)癥的發(fā)生率較傳統(tǒng)后外側(cè)切口組都低，進(jìn)一步證實(shí)VATS在治療原發(fā)性肺癌方面的優(yōu)勢(shì)，其中VATS組有1例患者術(shù)后第3天死于肺栓塞，TPI組有2例患者術(shù)后第2天和第5天分別死于心肌梗死和肺栓塞。有文獻(xiàn)指出，VATS手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)死亡率更低［11］，我們的研究結(jié)果也證實(shí)了胸腔鏡輔助小切口治療的肺癌患者術(shù)后死亡率較傳統(tǒng)后外側(cè)組低，但我們的研究例數(shù)較少，對(duì)死亡率具體的影響，需行大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)的證實(shí)。有研究報(bào)道胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為4%，主要包括感染、慢性疼痛、肺漏氣、低氧血癥和腫瘤擴(kuò)散等［12］。本研究患者的死亡率為3%，與上述研究結(jié)果基本相近。術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥有肺感染、肺不張、心律失常、切口感染、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、支氣管胸膜瘺等。本研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙發(fā)病率最高，其可能的原因是手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)或術(shù)后體位擺放不佳導(dǎo)致臂叢神經(jīng)受壓，但一般都在術(shù)后可慢慢恢復(fù)。

總之，胸腔鏡輔助小切口術(shù)治療老年肺癌較傳統(tǒng)后外側(cè)切口術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)，能減少患者術(shù)后疼痛及住院時(shí)間，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

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