查明元 趙奔英 王 強 孟小勇

目前，肺癌已成為世界上發(fā)病率和死亡率最高的癌癥，開胸肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術已成為治療非小細胞肺癌(NSCLC)的主要手術方法之一［1］。但開胸手術對患者耐受性差、并發(fā)癥多、死亡率較高。近年來，以電視胸腔鏡手術(VATS)為代表的胸部微創(chuàng)手術取得了飛速發(fā)展，胸腔鏡外科手術技術逐漸成熟，在我國部分三甲醫(yī)院中應用廣泛［2-3］。本研究比較了VATS肺葉切除術與開胸肺葉切除術治療非小細胞肺癌的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月-2011年7月我院收治的119例非小細胞肺癌患者作為研究對象，均經(jīng)病理組織學檢查確診，并隨機分為傳統(tǒng)開胸組(61例)和VATS組(58例)。排除嚴重心腦血管、肝、腎疾病患者，采用袖式肺葉切除等其余手術方式的患者及合并其他惡性腫瘤的患者。治療前兩組患者年齡、性別、病理類型及臨床分期等各方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，有可比性，見表1。

1.2 治療方法

VATS組于全身麻醉后雙腔氣管插管，術中單側肺通氣，采用健側臥位。于腋中線第7肋間行1.5 cm的切口作為胸腔鏡觀察孔，置入stryker胸腔鏡，觀察胸腔內情況。于腋后線第6或第7肋間行2 cm的切口作為副操作口，于腋前線與肺門垂直第4或第5肋間行約4 cm的操作口，置入無損傷卵圓鉗、分離鉗、電鉤、超聲刀等器械進行手術操作。分離胸腔內黏連，探測腫瘤能否進行切除。采用常規(guī)單向式全胸腔鏡肺葉切除的順序分別游離肺靜、動脈各分支，應用腔鏡切割縫合器處理并將病肺置入醫(yī)用手術手套(替代標本袋)后進行移除。在影像和術中腔鏡相結合下清掃各組淋巴結。傳統(tǒng)開胸組體位及麻醉情況同上。于后外側切口第5、6肋間隙進胸，游離肺靜、動脈各分支，近心端以絲線結扎并縫扎、切斷。氣管閉合器閉合支氣管后行淋巴結清掃。清掃淋巴結時，用卵圓鉗抓提淋巴結及周圍脂肪組織，切除該淋巴結區(qū)域內的所有淋巴和脂肪結締組織，范圍同VATS組。

表1 兩組患者臨床資料比較/例

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的淋巴結清掃組數(shù)，個數(shù)，陽性數(shù)，淋巴結清掃時間，術中出血量，胸腔引流量，胸腔引流時間，術后住院時間和并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況

兩組患者手術情況見表2，VATS組術中出血量和胸腔引流量明顯少于傳統(tǒng)開胸組，住院時間也短于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者手術情況(±s)

表2 兩組患者手術情況(±s)

/d傳統(tǒng)開胸組 61 356.2 ±102.7 7.8 ±2.5 1534.3 ±537.2 15.7 ±3.7組別例數(shù) 術中出血量/ml 胸腔引流時間/d 胸腔引流量/ml 住院時間VATS 組 58 231.1 ±78.3 8.1 ±2.6 1353.5 ±486.2 12.1 ±3.1 t 7.49 0.27 1.93 5.76 P 0.01 0.26 0.03 0.01

2.2 兩組患者淋巴結清掃情況(表3)

與傳統(tǒng)開胸組相比，VATS組淋巴結清掃數(shù)目明顯少于傳統(tǒng)開胸組，淋巴結清掃時間明顯短于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者淋巴結清掃情況比較(±s)

表3 兩組患者淋巴結清掃情況比較(±s)

組別例數(shù) 淋巴結清掃組數(shù)/組 淋巴結清掃數(shù)目/個 淋巴結清掃時間/min 清掃淋巴結陽性數(shù)/個傳統(tǒng)開胸組61 4.2 ±1.0 13.1 ±2.5 34.3 ±6.2 1.3 ±0.5 VATS 組 58 4.1 ±0.8 12.3 ±2.3 24.9 ±4.6 1.2 ±0.6 t 0.60 1.81 9.42 0.98 P 0.27 0.03 0.01 0.16

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況

傳統(tǒng)開胸組術后并發(fā)癥包括肺部感染8例、胸腔積液2例和心房纖顫3例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.3%。VATS組肺部感染3例和乳糜胸1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.045，P=0.025)。

3 討論

淋巴結清掃的徹底性是肺癌綜合治療的關鍵，它可以明確分期、判斷預后、指導進一步治療，同時可提高局部控制率、延長無病生存時間。VATS是否能進行徹底的淋巴結清掃，達到與開胸手術類似的效果，一直是臨床工作者爭論的焦點之一［4-5］。McKenna等［6］報道VATS不但能完成全肺和肺葉切除術，而且還能很好的完成胸腔內淋巴結清掃，與開胸手術組無明顯差異;Watanabe等［7］報道VATS清掃淋巴結數(shù)、清掃淋巴結時間與傳統(tǒng)開胸術比較差異無統(tǒng)計學意義;有學者［8］報道VATS肺葉切除術較開胸手術出血更少、術后生活質量更高。本研究中與傳統(tǒng)開胸組相比，VATS組清掃淋巴結組數(shù)、淋巴結數(shù)目、陽性數(shù)和清掃淋巴結時間較少，其中清掃淋巴結數(shù)目和時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其余無明顯差異;表明VATS可對淋巴結進行徹底的清掃，效果等于甚至好于傳統(tǒng)開胸組，與文獻報道相符。此外，術中出血量和胸腔引流量反映了手術的難度和操作熟練程度，也是對機體創(chuàng)傷程度的重要體現(xiàn)。本研究中VATS組的術中出血量和胸腔引流量明顯少于傳統(tǒng)開胸組，住院時間也短于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。可能原因包括:①電視胸腔鏡下進行手術較常規(guī)開胸更加清楚、照明良好;②胸腔鏡大大節(jié)省了開、關胸時間，減少了其導致的出血;③電視胸腔鏡下手術對患者造成的創(chuàng)口更小，住院時間明顯縮短。

在研究中的病例納入標準為淋巴結最大直徑＜2.5 cm的患者，進行淋巴結清掃的技術難度相應較小，使用VATS即可完成操作，這大大提高了VATS的安全性;而對于檢查發(fā)現(xiàn)有大量淋巴結融合且解剖位置難以操作時，仍建議選擇開胸手術進行淋巴結清掃［4，9］。

綜上所述，全胸腔鏡肺葉切除術對于臨床早期非小細胞肺癌患者的治療效果與開胸手術相仿，且術中安全性和術后康復情況明顯優(yōu)于開胸手術。

［1］王 俊，李 運，劉 軍，等.全胸腔鏡下肺葉切除治療早期 NSCLC〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2008，24(3):147.

［2］Kim HK，Choi YS，Kim J，et al.Outcomes of unexpected pathologic N1 and N2 disease after video-assisted thoracic surgery lobectomy for clinical stage I non-small cell lung cancer〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，140(6):1288.

［3］李劍鋒，楊 帆，李 運，等.連續(xù)100例全胸腔鏡下肺葉切除術的臨床分析〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16(1):1.

［4］Topol M，Maslon A.The problem of direct lymph drainage of the bronchopulmonary segments into the mediastinal and hilar lymph nodes〔J〕.Clin Anat，2009，22(4):509.

［5］Yan TD，Black D，Bannon PG，et al.Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer〔J〕.J Clin Oncol，2009，27(15):2553.

［6］McKenna RJ Jr，Houck W，F(xiàn)uller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1，100 cases〔J〕.Ann Thorac Surg，2006，81(2):421.

［7］Watanabe A，Koyanagi T，Ohsawa H，et al.Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy:a comparative clinicopathologic retrospective study〔J〕.Surgery，2005，138(3):510.

［8］王歡元，匡?？?肺癌組織中微血管的研究進展〔J〕.實用癌癥雜志，2010，25(2):209.

［9］匡?？?，王東升，郭昌瑩，等.肺及左心房部分切除治療局部晚期肺癌〔J〕.實用癌癥雜志，2008，23(2):159.