魏春生 花紅碧 孫寶林 余守強(qiáng)

對(duì)乳腺癌現(xiàn)多采用綜合治療，乳腺癌根治術(shù)是最關(guān)鍵的一步。由于手術(shù)范圍大，滲液多，皮瓣處理不當(dāng)會(huì)引起皮下積液、感染、壞死，造成創(chuàng)口愈合延遲，進(jìn)而影響早期化療、放療。保留真皮下血管網(wǎng)可減少皮瓣壞死的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月-2012年10月我院共收治乳腺癌患者24例，均為女性。按國(guó)際TNM分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期17例，Ⅲ期4例。導(dǎo)管內(nèi)癌伴局部早期浸潤(rùn)癌3例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌21例。保留真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)皮瓣(A組)12例，年齡40～69歲，平均年齡54.17歲;真皮全層皮瓣(B組)12例，年齡30～72歲，平均年齡49.3歲。兩組年齡等情況比較差異無(wú)顯著性。

1.2 治療方法

快速病理或外院活檢病理檢查證實(shí)為乳腺浸潤(rùn)癌時(shí)，則距腫瘤邊緣大于2.0 cm橫行切口行乳腺癌改良根治術(shù)，應(yīng)用電刀混切游離皮瓣，電刀輸出功率調(diào)至40～50W，A組整個(gè)皮瓣都留一薄層皮下脂肪層，保留真皮下毛細(xì)血管網(wǎng);B組緊緊貼著真皮下全層游離皮膚，皮瓣下看不到脂肪顆粒，快到皮瓣蒂緣時(shí)略微增加皮瓣厚度，可見到脂肪層。清除腋窩淋巴結(jié)時(shí)，對(duì)淋巴結(jié)無(wú)腫大者，不打開腋靜脈鞘，直接在腋靜脈下方分離，然后在背闊肌前緣自外下方向內(nèi)上游離，以保護(hù)胸背血管及胸背神經(jīng)，最后在腋窩匯合，使腋窩三角能清楚暴露。注意保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)，術(shù)中對(duì)噴血的血管予以結(jié)扎;腋下淋巴結(jié)明顯腫大者，如有管樣或索樣組織應(yīng)盡量結(jié)扎，以減少術(shù)后淋巴瘺的發(fā)生。兩根引流管沿途多剪側(cè)孔;一條引流管置于鎖骨下方，沿皮瓣蒂緣弧形走行，從胸骨旁戳孔口引出;另一條引流管從腋窩沿背闊肌前緣走行，腋中線處引出。蒸餾水沖洗創(chuàng)面，常規(guī)縫合皮膚，用打散的紗布?jí)浩?，再用加厚棉墊適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后3 d第一次換藥，術(shù)后7天觀察皮瓣血運(yùn)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確概率χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，雙向有序資料采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

皮下積液A組5例，B組8例;切口皮緣水泡A組5例，B組9例，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。A組無(wú)1例發(fā)生皮瓣壞死，B組5例;A組術(shù)后住院天數(shù)(22.83 ±6.32)天，B 組(14.58 ±2.71)天，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。皮瓣壞死的發(fā)生與皮下積液及皮緣水泡相關(guān)(γs=0.472和γs=0.343，P＜0.05)(表1)。

表1 皮下積液及皮緣水泡與皮瓣壞死發(fā)生的相關(guān)性/例

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)后皮緣水泡主要是皮瓣靜脈及淋巴回流中斷，尚未與肌層建立新的血供，表皮與真皮層積液所致，尤其是靠近皮瓣切緣，只要保持皮瓣下無(wú)積液，肌層毛細(xì)血管長(zhǎng)入皮瓣時(shí)，皮緣水泡即可消失。本研究發(fā)現(xiàn)皮緣水泡與皮瓣壞死發(fā)生相關(guān)，皮緣水泡表明皮瓣血供差，不及時(shí)處理皮下積液可導(dǎo)致皮瓣壞死［1］。

乳腺癌改良根治術(shù)切除范圍廣、創(chuàng)面大、滲出多，在清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)有可能會(huì)損傷淋巴管，如果術(shù)后引流不當(dāng)或不暢、包扎過松、過早撥管和脂肪液化可導(dǎo)致皮瓣下積液。我們?cè)谇宄父C淋巴結(jié)時(shí)，對(duì)脈管盡量結(jié)扎，避免電凝后焦痂脫落引起淋巴液滲漏，術(shù)后采取雙管引流加壓包扎，兩組皮下積液無(wú)顯著差異。本研究發(fā)現(xiàn)皮下積液與皮瓣壞死相關(guān)，我們通過延長(zhǎng)拔除引流管時(shí)間并用10 ml注射器反復(fù)穿刺抽液，皮下積液均在兩周以內(nèi)消失［2］。

皮瓣設(shè)計(jì)不當(dāng)，張力太大［1］;電刀操作不當(dāng)或功率過大致局部血管凝固性血栓形成［3］;包扎不當(dāng)致皮瓣受壓受力不均;皮瓣分離不當(dāng)使皮下微血管未保存［3］;術(shù)后積液、感染使局部皮膚血管網(wǎng)栓塞以致皮瓣壞死。趙樹鵬等［4］采用橫行切口可以減少皮下積液及皮瓣壞死。本研究?jī)山M均采用橫行切口，兩組皮下皮下積液無(wú)顯著性差異，但A組較B組皮瓣壞死發(fā)生率高，考慮保留真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)對(duì)皮瓣早期存活起到保護(hù)作用，但對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移是否有影響需要長(zhǎng)期觀察。

［1］唐一吟，陳德滇，周紹強(qiáng)，等.乳腺癌術(shù)后頑固皮下積液及皮瓣壞死16例臨床診治體會(huì)〔J〕.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(6):142.

［2］莫春連，何 沙，盧永剛.乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液的發(fā)生原因與防治〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2012，27(4):382.

［3］夏根玉，陳 斌.手術(shù)刀對(duì)乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的影響〔J〕.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2010，17(6):31.

［4］趙樹鵬，齊鳳杰.乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)切口與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(13):2031.