王 彪 唐 震 劉學(xué)剛 王祖義 李小軍 貢會(huì)源

我國是食管癌高發(fā)國家，發(fā)病率有明顯地域差別，食管癌的治療，主要是手術(shù)切除或放化療相結(jié)合的綜合治療;對于胸中下段食管鱗癌，手術(shù)是首選治療，術(shù)中徹底切除病灶、保證足夠的陰性切緣、并進(jìn)行系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結(jié)清掃可明顯提高療效。目前手術(shù)方式尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)［1］，包括淋巴結(jié)清掃范圍尚存在爭議，各有優(yōu)缺點(diǎn)。我科采用改良Ivor-Lewis術(shù)(即右胸前外側(cè)和上腹部兩切口食管大部切除.食管胃右胸頂吻合術(shù))［2］，治療胸中下段食管鱗癌62例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月-2009年4月，我們采用改良Ivor-Lewis手術(shù)治療胸中下段食管鱗癌患者共62例，其中男性38例，女性24例，男女比為1.5∶1。年齡43～76歲，平均為56.8歲。病灶直徑大小為1.8～8.2 cm，平均(4.3 ±1.38)cm。腫瘤 TNM 分期依據(jù)2010AJCC公布最新(第七版)標(biāo)準(zhǔn)［3］。術(shù)后病理結(jié)果均提示切緣無腫瘤殘留。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前行胃鏡及食管吞鋇X線攝片、腹腔超聲及胸部CT等檢查，明確腫瘤位置、長度、周圍浸潤情況及腫瘤大體形態(tài)，然后作出全面評估，確定病變能否完整切除。取平臥位，右胸墊高45°，于右側(cè)第五肋間前外側(cè)切口進(jìn)胸探查腫瘤情況。徹底游離胸段食管，清掃食管周圍、隆突下淋巴結(jié)、主動(dòng)脈窗和右胸頂最上縱膈氣管食管溝喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，并在膈肌處切斷食管。同時(shí)其他病例經(jīng)上腹正中切口進(jìn)腹探查，確定無肝臟、胰腺等腹腔廣泛轉(zhuǎn)移后，游離胃大彎側(cè)，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，游離胃小彎，結(jié)扎胃左動(dòng)脈，清掃血管周圍、膈肌下淋巴結(jié)，擴(kuò)大膈肌食管裂孔，同時(shí)行幽門成形術(shù)，清除胃小彎側(cè)淋巴脂肪組織至賁門，用進(jìn)口直線切割縫合器在胃小彎側(cè)做成管狀胃，將管狀胃經(jīng)擴(kuò)大的膈肌食管裂孔拉入胸腔，切除病變食管，在食管床內(nèi)行胸頂食管胃器械吻合，保證胃大彎朝向縱膈側(cè)，并檢查吻合口情況，常規(guī)行胃漿基層和食管外膜縫合，6針左右，形成“圍巾”式套疊包埋吻合口，并縫合縱膈胸膜包圍吻合口。檢查有無胸導(dǎo)管損傷決定是否行胸導(dǎo)管結(jié)扎。術(shù)畢沖洗胸腔，關(guān)腹前放置腸內(nèi)營養(yǎng)管。同時(shí)關(guān)胸和腹。術(shù)后預(yù)防性給予抗炎及營養(yǎng)支持等對癥處理，術(shù)后5～7天吞鋇檢查吻合口及胸內(nèi)情況，開始進(jìn)食流質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中及術(shù)后出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量及部位、術(shù)后并發(fā)癥、死亡率及術(shù)后病理分期。

1.4 隨訪

全組無失訪患者，生存時(shí)間自手術(shù)日開始至死亡日，隨訪截止時(shí)間為2013年4月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)，生存率計(jì)算采用Kaplan-Meier，采用Log-rank檢驗(yàn)生存差異，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況

62例患者手術(shù)時(shí)間為(186±25)min，術(shù)中出血量為(326±198)ml，術(shù)后第1天引流量為(378±65)ml，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)為(15±6)枚。清掃淋巴結(jié)的解剖部位參照食管癌淋巴結(jié)分布圖［4］，本組共清掃淋巴結(jié)744枚，平均每例12枚，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率見表1。

本組患者共有10例發(fā)生并發(fā)癥，占16.1%。死亡2例，占3.2%，死亡原因分別是肺部感染和吻合口瘺。

表1 62例食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥情況(例，%)

2.2 術(shù)后病理結(jié)果

62例食管癌患者術(shù)后病理分期見表2，其中T3中有3例出現(xiàn)胃左及賁門旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，定義為M1。

表2 62例食管癌患者術(shù)后病理分期情況

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情(表3)

本組患者淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率為58.0%，其中上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最低(16.5%)，中縱膈和上腹部分別為22.3%和25.4%，轉(zhuǎn)移率最高的為下縱膈淋巴結(jié)(40.9%)，全組各部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異有顯著性(χ2=12.35，P=0.006)，其中上縱膈與下縱膈(χ2=9.32，P=0.11)、上縱隔與上腹部(χ2=5.06，P=0.021)、中縱膈與下縱膈(χ2=6.86，P=0.006)比較差異均有顯著性(P＜0.05)，而上縱膈與中縱膈、中下縱膈與上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較均無顯著差異性(P＞0.05)。

表3 62例食管癌患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

2.4 隨訪結(jié)果

本組62例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為0～89個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為42個(gè)月。全組生存時(shí)間平均為(52.06 ±3.21)個(gè)月，3、5年生存率分別為 52.2%、24.5%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者3、5年生存率分別為93.4%和 70.5%，49.3%和 27.5%，36.2%和 12.6%。

3 討論

我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，其死亡率居世界首位。腫瘤部位以胸中段食管最多，胸下段次之，上段最少［5］。外科手術(shù)是主要治療手段，更是胸中下段食管癌首選治療。當(dāng)前食管癌的手術(shù)方式較多，不同的手術(shù)徑路各有利弊，國內(nèi)學(xué)者多傾向于左側(cè)開胸，但在術(shù)野暴露。淋巴結(jié)清掃和吻合重建等方面有不足之處，吻合口瘺等重大并發(fā)癥發(fā)生率在3%左右，5年生存率在30%左右。部分國外學(xué)者主張頸胸腹三切口手術(shù)，該術(shù)式能夠做到徹底清掃三野淋巴結(jié)，改善預(yù)后，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)65%，手術(shù)死亡率在10.4%［6］。Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)于1946年首次報(bào)道［2］。國內(nèi)較早是吳昌榮等［7］提出該術(shù)式。我們采用改良Ivor-Lewis手術(shù)方式:即采用平臥位，右胸墊高45°，右胸第5肋間前外側(cè)和上腹正中兩切口治療胸中下段食管癌，我們體會(huì)該術(shù)式有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢［5，8］:①右側(cè)胸腔無主動(dòng)脈弓遮擋，全部胸段食管都能暴露，便于食管和腫瘤分離;②可以切除胸段食管的大部分;③可以徹底清掃縱膈和腹部二野淋巴結(jié)，特別是上縱隔淋巴結(jié)［9］;④便于觀察胸導(dǎo)管的損傷及對其的處理;⑤與頸部吻合相比，降低了喉返神經(jīng)損傷及吻合口瘺的發(fā)生率;⑥前外側(cè)切口使胸部手術(shù)的同時(shí)可以進(jìn)行上腹部操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，在行胸腔淋巴結(jié)清掃時(shí)可以向左側(cè)傾斜床25°，以方便手術(shù)操作［10］;⑦膈肌解剖結(jié)構(gòu)破壞較少，避免食管裂孔重建，上腹疼痛減輕，有利于術(shù)后咳痰和呼吸功能的恢復(fù)，降低膈疝和反流性食管炎的發(fā)生率;⑧胸腔胃在右側(cè)，減少了對心臟的壓迫，降低心律失常的發(fā)生。

馮明祥等［11］認(rèn)為頸胸腹三切口食管癌切除術(shù)中行胃管狀成形，可以減輕胃潴留所致壓迫癥狀及返流性食管炎，使吻合區(qū)胃組織血供增加，減少吻合口瘺的發(fā)生。本組病例在行胃和食管吻合時(shí)，常規(guī)用進(jìn)口直線切割縫合器把胃修剪成管狀(寬約5～6 cm)再與食管吻合，重建消化道后更符合生理解剖要求;同時(shí)可以徹底切除胃賁門小彎側(cè)淋巴組織，可以減少胸胃綜合征.吻合口狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。同時(shí)我們在消化道吻合后觀察吻合情況，常規(guī)行胃底漿基層和食管外膜縫合6針左右，形成“圍巾”式套疊包埋吻合口，并縫合縱膈胸膜包圍吻合口，此方法有效的減低了吻合口張力降低吻合口瘺的發(fā)生，即使術(shù)后發(fā)現(xiàn)有少量滲漏也能減少消化液的外滲，有利于漏口的愈合。本組患者吻合口瘺的發(fā)生率在3.2%，低于其他食管癌手術(shù)方式。

食管癌患者區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移是造成死亡的主要原因，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目能影響術(shù)后長期生存率，因此食管癌治療指引中關(guān)于手術(shù)原則，要求淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)至少12個(gè)，實(shí)驗(yàn)證明如果少于6個(gè)，就可能遺漏轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，改使TNM分期降期，將會(huì)誤導(dǎo)治療及對預(yù)后的判斷［12］。本組患者淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率為58.0%，與國外Akiyama等［13］報(bào)道的相符。淋巴結(jié)最易轉(zhuǎn)移的位置是雙側(cè)氣管旁或喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)和賁門旁淋巴結(jié)，而頸部及胃左淋巴結(jié)也經(jīng)常會(huì)轉(zhuǎn)移［14］。淋巴結(jié)的不同區(qū)域?qū)︻A(yù)后也有影響［15］。本組患者資料各解剖部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的區(qū)別經(jīng)檢驗(yàn)差異有顯著性，證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由近及遠(yuǎn)的規(guī)律。對于胸下段食管癌，上中縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也不低。本文顯示中縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為22.3%。Hosch等［16］報(bào)道跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為34%，證明跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌的正?，F(xiàn)象。所以包括上縱膈在內(nèi)的系統(tǒng)區(qū)域淋巴結(jié)清掃在胸中下段食管癌手術(shù)中具有重要意義。我們認(rèn)為改良Ivor-Lewis手術(shù)經(jīng)右胸前外側(cè)切口對上縱膈暴露充分，能達(dá)到清掃全縱膈淋巴結(jié)的目的。本組上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16.5%，如果僅行左進(jìn)胸手術(shù)，因?yàn)樽髠?cè)主動(dòng)脈弓的遮擋必將致使上縱膈淋巴結(jié)的殘留，無法達(dá)到徹底清掃，勢必影響患者預(yù)后。

目前食管癌術(shù)后并發(fā)癥仍較多，可能由于縱膈淋巴結(jié)清掃范圍的擴(kuò)大，術(shù)后應(yīng)急反應(yīng)增加，另外現(xiàn)在腫瘤患者年齡增大，高齡食管癌患者比例增加，多合并有心肺功能不全，尤其是肺部并發(fā)癥增加，原因可能為:①術(shù)中損傷支氣管的血供和神經(jīng);②喉返神經(jīng)的損傷降低了術(shù)后咳嗽反射的功能;③長時(shí)間的單肺通氣，可能引起肺水腫。本組資料顯示肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高，且有一定的死亡率，因此要加強(qiáng)圍術(shù)期肺功能鍛煉.呼吸道管理等。從本組隨訪資料來看接受改良Ivor-Lewis手術(shù)的食管癌患者預(yù)后較好，5年生存率為24.5%，與相關(guān)報(bào)道［17］三野淋巴結(jié)清掃患者5年生存率比較無顯著差異。

總之，對于胸中下段食管癌的手術(shù)方式選擇，雖然仍有很大爭議，更有待于進(jìn)一步更大規(guī)模的隨機(jī)對照研究，但我們認(rèn)為改良Ivor-Lewis手術(shù)術(shù)式具有良好的手術(shù)視野，淋巴結(jié)清掃徹底，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存期，是目前治療胸中下段食管鱗癌較理想的手術(shù)方式。

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