呂東東

老年患者術后譫妄發(fā)生率為10% ～37%［1］，而一旦發(fā)生譫妄則會使患者并發(fā)癥增多、死亡率增高、住院時間延長、增加家庭和社會的負擔。有研究表明，鎮(zhèn)靜藥物的使用對患者術后譫妄的發(fā)生率有影響［2］。而老年大型腹部手術患者病情危重，由于疾病本身(如外傷、手術、氣管插管、呼吸窘迫等)等因素存在，大多需要適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛［3］。本項研究旨在通過全麻術后需延長機械通氣的老年大型腹部手術患者，比較給予輕度鎮(zhèn)靜及深度鎮(zhèn)靜后有關舒適度及譫妄發(fā)生率的差異，從而為選擇合適的鎮(zhèn)靜深度提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2011年12月在我院行全麻大型腹部擇期手術、麻醉清醒后脫機失敗，估計可能需延長6 h以上機械通氣的患者136例。男72例，女64例;年齡65～82歲;排除標準:(1)術前存在中樞神經(jīng)系疾病和(或)精神異常，無法與訪視者交流著;(2)術前存在肝、腎功能損害、呼吸、循環(huán)衰竭者。(3)停用鎮(zhèn)靜劑以后未能順利脫機拔管、需再次給予鎮(zhèn)靜或機械通氣者;(4)術后出現(xiàn)心、肺、腦血管疾病者。

1.2 方法 對入選患者在拔管前機械通氣過程中持續(xù)經(jīng)微量泵靜脈泵入丙泊酚鎮(zhèn)靜，以BIS進行鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測。隨機分為D組BIS值維持在60左右;L組BIS值維持在80以上，每小時記錄一次BIS值，根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚用量。術后1～3 d以ICU精神錯亂評估法(CAM-ICU)行譫妄診斷。CAMICU診斷標準:①精神狀態(tài)突然改變或起伏不定;②注意力散漫;③思維紊亂;④意識程度的改變;具備①+②+③或者①+②+④即可診斷為譫妄。同時，記錄拔管時間、意外拔管人數(shù)、有不舒適感的人數(shù)。

1.3 觀察指標 每小時的BIS值、拔管時間、意外拔管人數(shù)、在整個機械通氣過程中有不舒適感的人數(shù)以及在拔管后至轉出ICU前出現(xiàn)譫妄的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 L、D兩組分別有11例、13例因機械通氣不足6 h等原因未進入下一步的研究。進入該研究的112例中，L組55例，D組57例，兩組患者一般情況比較無顯著差異，兩組均無患者死亡。

2.2 L組和D組的BIS值，拔管時間、不舒適感及譫妄發(fā)生率等比較，見表1。

表1 兩組BIS值等指標比較

3 討論

本研究選擇的病例均為大型腹部擇期手術術后需延長機械通氣時間的老年患者，且排除了術后出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥等影響因素，且不合并其他器官功能障礙，病情相對簡單，基礎狀態(tài)無差異，其他用藥方面基本相當，故比較結果的差異可考慮與鎮(zhèn)靜深度有關。多項研究證實，BIS能很好的反映丙泊酚鎮(zhèn)靜的深度［4］。本研究以BIS為鎮(zhèn)靜狀態(tài)參考指標，將患者分為深鎮(zhèn)靜組與淺鎮(zhèn)靜組，觀察丙泊酚淺鎮(zhèn)靜組較深鎮(zhèn)靜組譫妄的發(fā)生率。

該研究表明:對于術后需延長機械通氣6 h以上的患者分別采用輕度鎮(zhèn)靜與深度鎮(zhèn)靜，兩組相比較，患者的不舒適感比例雖有一定程度的增加，但統(tǒng)計學無顯著差異，無統(tǒng)計學意義;意外拔管人數(shù)也未有明顯增加，也因此表明兩組鎮(zhèn)靜深度均是安全可行的;另外，兩組鎮(zhèn)靜深度在拔管時間方面無顯著差異，考慮其可能的原因為本研究患者均為擇期手術，病情相對簡單，機械通氣時間相對較短，藥物應用時間也較短，而丙泊酚的藥物代謝很快，其用量的大小尚不能影響到藥物的代謝，因而沒有影響拔管時間。

鎮(zhèn)靜深度在影響老年患者發(fā)生術后譫妄的機制尚未完全闡明。許多研究已證實，丙泊酚主要通過增強γ-氨酪酸A受體功能而發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)靜作用［5］，也有研究表明，丙泊酚可以增加血腦屏障的通透性，從而導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥因子和神經(jīng)遞質的紊亂［6］。本研究顯示，淺鎮(zhèn)靜組患者的譫妄事件的發(fā)生率明顯低于深鎮(zhèn)靜組，提示，對于行腹部大型手術需延長機械通氣時間的老年患者，術后維持低水平丙泊酚鎮(zhèn)靜深度是預防術后譫妄的有效、經(jīng)濟、安全的方法。

［1］Sharma P T，Sieber F E，Zakriya K J，et al.Recovery room delirium predicts postoperative delirium after hip-fracture repair.Anesth An alg，2005，101(4):1215-1220.

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［3］Samuelson K，Lundberg D，F(xiàn)ridlund B.Memory in relation to depth of sedation in adult mechanically ventilated intensive care patients.Intensive Care Med，2006，32(5):660-667.

［4］Bruhn J，Bouillon TW，Radulescu L，et al.Correlation of approximate entropy，bispectral index，and spectral edge frequency 95(SEF95)with clinical signs of"anesthetic depth"during coadministration of propofol and remifentanil.Anesthesiology，2003，98(3):621-627.

［5］Xie Z，Tanzi RE.Alzheimer＇s disease and post-operative cognitive dysfunction.Exp Gerontol，2006，41(4):346-359.

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