王佳雯 潘一濱 陳紅風

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海，200032)

通過采取閉卷考核及學習效果問卷調(diào)查的方式對學生進行多媒體結(jié)合基于問題式學習(Problem－Based Learning，PBL)教學模式與傳統(tǒng)教學模式(Lecture－Based Learning，LBL)的評價，將上海中醫(yī)藥大學80名參加中醫(yī)外科臨床見習的本科生隨機分為2組，進行不同模式的見習帶教，對2組的教學質(zhì)量進行評估。本項目對新的教學模式進行初步探索，將多媒體結(jié)合PBL教學模式應用于中醫(yī)外科臨床見習帶教中，為中醫(yī)外科臨床見習教學模式改革提供新的思路。

1 研究對象與方法

將上海中醫(yī)藥大學09級參加中醫(yī)外科臨床見習的本科生80名，隨機分為多媒體結(jié)合PBL教學模式組2組(實驗組)及傳統(tǒng)教學模式組2組(對照組)，每組20名。

1.1 對照組 在中醫(yī)外科臨床見習帶教時，采用傳統(tǒng)教學模式，主要由教師帶領(lǐng)學生對在院患者進行床邊查房、查體，獲取相關(guān)的臨床資料，之后進行病例討論，最后歸納總結(jié)重點。以教師的“講”為主要授課形式。

1.2 實驗組 在中醫(yī)外科臨床見習帶教時，采用多媒體結(jié)合PBL教學模式進行教學，具體做法如下。

1.2.1 選題 帶教老師編寫一份教師指南，包括教學目標、教學計劃、具體安排、運行過程、評價方法。選擇中醫(yī)外科、乳腺科、皮膚科、肛腸科各1～2個典型病例作多媒體PBL教案。認真準備患者主訴的錄像、影像學資料照片、局部體表病變的照片及錄像，精心構(gòu)思所提的系列“不良結(jié)構(gòu)”問題，問題的設(shè)計分階段呈現(xiàn)，且注意知識點之間的聯(lián)系和邏輯關(guān)系，注意基礎(chǔ)知識與臨床知識的聯(lián)系，注意學科之間的滲透，并有意設(shè)置一些干擾因素。

1.2.2 學生準備 圍繞上述問題，向?qū)W生推薦《實用中醫(yī)外科學》《中西醫(yī)結(jié)合外科學》等參考書籍，鼓勵學生上網(wǎng)收集有關(guān)資料，并書寫發(fā)言提綱，提出新問題，準備課堂討論。

1.2.3 課堂討論 討論小組的每一成員，自由發(fā)言，闡述自己的觀點，展開討論，記錄尚未解決的問題，帶教老師記錄尚未明確或需要更正的問題，最后由小組長簡單歸納總結(jié)。

1.2.4 帶教老師講解 針對學生討論發(fā)現(xiàn)的問題，帶教老師予以點評，并用多媒體形式呈現(xiàn)下一階段的提示信息，引導討論。最后問題完全解決后，帶教老師歸納總結(jié)，指出應重點掌握的知識點。

1.2.5 臨床應用 針對相關(guān)問題，參照病人診治資料，驗證并調(diào)整各問題答案，激發(fā)學生學習興趣，加深記憶[1]。

1.3 評估方法

1.3.1 閉卷考核 病房內(nèi)安排另一不參與授課的教學經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師針對授課病種出一份試卷，試卷題型均為客觀題，每份試卷滿分100分。對同期的2組見習學生同時采用同一份試卷進行考核，考核后由出題教師統(tǒng)一閱卷打分。得分90分以上為優(yōu)秀，80～89分為良好，60～79分為及格，60分以下為不及格。

表1 兩組學生閉卷考核成績比較

表2 兩組學生學習效果問卷調(diào)查滿意度比較

1.3.2 學習效果問卷調(diào)查 該問卷包含10個條目，分別為教學方法、對中醫(yī)外科知識的學習興趣、學習效率、知識的全面性、授課是否易理解、上課注意力集中情況、主動學習能力、團隊合作能力、分析和解決問題能力、綜合能力的培養(yǎng)。評價標準:非常滿意4分、較滿意3分、一般2分、不滿意1分，共4個評價等級，得分越高，說明滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 所得資料應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析處理，等級資料用Wilcoxon秩和檢驗;P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 研究結(jié)果

在對比研究多媒體結(jié)合PBL教學模式與傳統(tǒng)教育模式后發(fā)現(xiàn)，接受多媒體結(jié)合PBL教學模式的學生閉卷考核的成績優(yōu)于傳統(tǒng)教育模式組的學生(P＜0.05，見表1)，接受多媒體結(jié)合PBL教學模式的學生的學習效果問卷調(diào)查滿意度高于傳統(tǒng)教學模式組的學生(P ＜0.05，見表2)。

3 討論

臨床見習是醫(yī)學生接觸臨床的第一步，他們將從此由學習基礎(chǔ)理論轉(zhuǎn)到從事專業(yè)臨床，又是奠定醫(yī)學生成為一名合格醫(yī)務工作者的關(guān)鍵階段。在傳統(tǒng)的中醫(yī)外科臨床見習帶教中，主要由教師帶領(lǐng)學生對在院患者進行床邊查房、查體，獲取相關(guān)的臨床資料，之后進行病例討論，最后歸納總結(jié)重點，以教師的“講”為主要授課形式。學生缺乏主動的參與，缺少對疾病的深入思考，這樣被動和片面的帶教是不能教會學生真正的臨床思維方法及?？茩z查技能，更不能夠讓學生體會到當醫(yī)生的樂趣及責任，學生們也會因此對臨床見習失去了興趣，使得臨床見習可有可無，根本達不到預期的教學目的。那么，如何在有限的時間內(nèi)最大限度地提高學習效果，激發(fā)學生學習興趣呢[2]?

PBL教學模式是1969年最早由美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)[3]。它強調(diào)把學習設(shè)置于復雜的、有意義的問題情境中，通過讓學習者合作解決真實的問題，來學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的技能，培養(yǎng)自主學習的能力。至2000年，全世界已有近10%的醫(yī)學院校采用了該教學法，成為國際應用較廣泛的一種教學方法[4]。

PBL教學法是以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學生為主體，以小組討論為形式，在輔導教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。與傳統(tǒng)的以學科為基礎(chǔ)的教學法有很大不同，PBL強調(diào)以學生的主動學習為主，而不是傳統(tǒng)教學中的以教師講授為主;PBL將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入于問題中;它設(shè)計真實性任務，強調(diào)把學習設(shè)置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。已成為我國臨床教學改革探索的新方向[5－12]。

但PBL教學在中醫(yī)外科臨床見習帶教中的應用也存在下列問題:1)沒有解決外科教學中理論性強，直觀性差的問題。學生在臨床中遇到外科疾病，由于沒有感性認識而不知所措。2)受傳統(tǒng)教育方法的約束，學生習慣于傳統(tǒng)的講授式教學，大多數(shù)同學缺乏主動的自我學習習慣，學習主動性較差[13]。

多媒體教學是建立在擁有大量動態(tài)圖像(視頻、動畫)、靜態(tài)圖像(圖片、圖形)、文字、聲音、電子模型等教學資料基礎(chǔ)上，以電子技術(shù)媒體的研究和應用為核心，利用各種電教器材綜合處理文字、聲音、圖像、圖形、動畫、電子模型等信息的技術(shù)[13－14]。多媒體教學有以下優(yōu)勢:1)形象生動的圖片資料、錄像和動畫演示，使以往抽象、枯燥、不易理解的內(nèi)容變得直觀、易懂。特別適用于以體表疾病為主，其體征肉眼可見的中醫(yī)外科學的學習。2)多媒體課件融多種動畫于一體，學生在圖文并茂、視聽一體的渲染下，更能激發(fā)學習的興趣和熱情，并且有利于學生的理解及記憶，提高了課堂效果。但多媒體教學也有下面的一些缺點:1)使教師以電腦為中心。站位固定，似課件講解員，缺乏演示性，臨時思辨及即席應答的能力減弱，影響教師表現(xiàn)力的發(fā)揮。2)學生以投影為中心，眼睛始終盯著投影，容易疲勞，甚至還可能損害視力。3)課件信息量過大，重點不突出，學生會因接受知識過多，造成筆記困難，容易疲勞，注意力不集中[13]。

若將多媒體技術(shù)和PBL教學模式兩者有機結(jié)合起來，授課教師以多媒體的形式展現(xiàn)問題，提供資料及線索。完全模擬臨床實景，給學生一個真實可見的病例，包括患者口述病情、病例照片、錄像、影像學資料等等，這種教學方法可以發(fā)揮多媒體和PBL各自的優(yōu)勢，達到取長補短的目的[15]。

中醫(yī)外科本身的學科特點使多媒體臨床教學成為必然。多媒體資料不僅包括中醫(yī)外科患者的主訴、體格檢查、?？茩z查，還包括臨床上常用的乳房鉬靶、B超、竇道CT、瘺管MRI等靜態(tài)數(shù)據(jù)資料，還包括中醫(yī)外科基本臨床操作的動態(tài)影像資料，如:創(chuàng)面換藥、囊腫剝離術(shù)、膿腫切開引流術(shù)、乳房纖維瘤剝離術(shù)、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)、肛瘺切除術(shù)等等。這些視頻資料可以使學生對疾病以及常見臨床基本操作技能有一個直觀清晰的認識，加深學生對于疾病的理解和記憶，提高學習效果。同時，在講授疾病的治療時，還可以將微創(chuàng)手術(shù)如瘺管拖線引流術(shù)、痔上粘膜切除釘合術(shù)等視頻資料選擇性的讓學生觀摩，提高實習學生對于微創(chuàng)技術(shù)的認識，了解中醫(yī)外科微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢和發(fā)展趨勢。豐富的多媒體教學資料，可以加深和擴展見習內(nèi)容，為進一步的臨床打下堅實的基礎(chǔ)。

基于以上的思考，本研究在中醫(yī)外科臨床見習帶教中，引入多媒體結(jié)合PBL教學模式，選取幾個典型病種的患者作教學病例，以多媒體方式提出問題，把患者主訴、體格檢查、專科檢查、影像學資料及治療過程等各種臨床資料及線索均制作成獨立的多媒體片段，在學生的討論中根據(jù)需要逐步呈現(xiàn)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受多媒體結(jié)合PBL教學模式的學生，其學習成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教育模式的學生;接受多媒體結(jié)合PBL教學模式的學生，其學習效果問卷調(diào)查滿意度高于傳統(tǒng)教學模式組的學生。這進一步明確了多媒體結(jié)合PBL教學模式應用于中醫(yī)外科臨床見習帶教中的優(yōu)勢，并為中醫(yī)外科臨床見習教學模式改革提供新的思路。

[1]唐乾利，張力，蔣秋燕，等.中醫(yī)外科PBL教學模式與傳統(tǒng)模式的比較研究[J].西北醫(yī)學教育，2008，16(6):1116－1117.

[2]李勇，眭道順，廖夢怡.皮膚科臨床教學中PBL教學中模式探討[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2008，14(22):124－125.

[3]Barrows HS.A taxonomy of problem－ based learning methods[J].MedE-duc，1986，20(6):481－486.

[4]Chalon P，Delvenee C，Pasleau F.Prohlem－ based learning，description of the pedagogical method leading to evidence－ based medicine[J].Rev Med Liege，2000，55(4):233－238.

[5]Derek C Macallan，Andrew Kent，Sandra C Holmes，et al.A model of clinical problem－based learning for clinical attachments in medicine[J].MEDICAL EDUCATION，2009，43:799－807.

[6]黃琰，李若葆，王魯娟，等.PBL教學法與網(wǎng)絡(luò)多媒體教學在物理診斷學見習中合理應用的初步探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，24(6):108－109.

[7]李琪，齊志業(yè)，肖群文，等.PBL與多媒體教學模式在兒科教學查房中的實踐[J].衛(wèi)生軟科學，2010，24(3):236－237.

[8]閆振文，朱鳳英，彭英，等.多媒體結(jié)合PBL教學模式在神經(jīng)科實習教學中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，24(1):58－59.

[9]葉勁松，侯東生，張程鵬.基于問題的案例教學在多媒體教學課件設(shè)計中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，24(3):89－90.

[10]史毓杰，楊健，楊文林.關(guān)于PBL教學模式在皮膚性病學教學中應用的思考[J].臨床醫(yī)學工程，2009，16(8):149－150.

[11]李虹偉，劉力戈，鄭玉，等.PBL教學法在冠心病教學中的應用初探[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，7(8):196－197.

[12]彭軍，姜丹，吳銀霞，等.PBL教學法在神經(jīng)內(nèi)科見習中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2008，22(5):5－6.

[13]林君紅.多媒體結(jié)合PBL教學模式在兒科教學中的應用[J].基層醫(yī)學論壇，2009，13(5):470－471.

[14]楊冰，葉元.多媒體結(jié)合PBL教學模式應用于婦產(chǎn)科教學的探討[J].醫(yī)學教育探索，2006，5(8):792－793.

[15]徐薇.皮膚科教學中關(guān)于多媒體教學、PBL和雙語教學的體會[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2010，9(18):1434－1435.