陳友英 倪新紅 梁國強 陳永珍

(1蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘇州，215009;2蘇州中醫(yī)院中醫(yī)藥研究所，蘇州，215009;3蘇州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，人體解剖與組織胚胎系，蘇州，215007)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)主要發(fā)生于妊娠晚期，少數(shù)發(fā)生于妊娠中期，是以妊娠期皮膚瘙癢、膽酸升高和黃疸為主，產(chǎn)后癥狀迅速消失為特征的妊娠期并發(fā)癥[1]。主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對ICP的治療仍處于對癥治療階段，藥物進入胎盤的能力較差，藥效不佳[3－4]。中藥從ICP的病因病機“濕、熱、瘀”出發(fā)，能改善患者的臨床癥狀、體征而改善妊娠結(jié)局[5]。自仲景以來，歷代將茵陳蒿湯化載用于治療各類黃疸性疾病，現(xiàn)代研究表明，茵陳蒿湯不僅具有促進膽紅素代謝的作用，還具有抗肝損傷，抑制肝細(xì)胞凋亡、抑制星狀細(xì)胞活化及膠原合成等作用[6－8]。茵陳加味湯為我院臨床的協(xié)定中藥處方，通過長期臨床驗證茵陳加味湯聯(lián)合熊去氧膽酸的中西醫(yī)聯(lián)合治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥效果顯著。本文采用回顧性統(tǒng)計分析法，將本院1年來采用不同方法治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥100例，其中50例中藥聯(lián)合應(yīng)用熊去氧膽酸、能量合劑治療(觀察組)，50例應(yīng)用熊去氧膽酸、能量合劑治療(對照組)，以探討中藥聯(lián)合應(yīng)用熊去氧膽酸的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2012年03月至2013年03月門診及住院的ICP患者100例，身高、體重、孕次及生化指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，均排除患者影響肝臟功能的急慢性病、遺傳、代謝、自身免疫性疾病，以及藥物影響。對照組50例，年齡23～35歲，平均27.5歲，患病孕周30～38周;觀察組50例，年齡24～36歲，平均28.2歲，患病孕周28～39周，均為單胎妊娠。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2008年人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版的有關(guān)內(nèi)容擬定:1)妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢;2)或伴黃疸;3)血清總膽酸升高;4)或伴膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高;5)排除病毒性肝炎、脂肪肝、妊高癥、皮膚疾患。6)癥狀體征及實驗室指標(biāo)均在分娩后迅速消失或恢復(fù)正常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 根據(jù)臨床資料特點，采用t檢驗、卡方檢驗，進行統(tǒng)計學(xué)處理，計算P值，用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 15.0處理，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 治療方法 對照組:口服熊去氧膽酸[9](公司:Dr.Falk Pharma GmbH;產(chǎn)品批號:12G11333L)0.25 g，2次/d，共14 d;能量合劑:10﹪葡萄糖500 mL并加入ATP40 mg、輔酶 A 100 U、維生素 C 3.0 g、維生素 B60.2 g，1次/d，共14 d;地塞米松10 mg靜脈推注，1次/d，共 3 d。

觀察組:在對照組基礎(chǔ)上加用中藥方口服，基本方組成:黨參15 g，白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，炙黃芪 10 g，生黃芪10 g，炒黃芩10 g，茵陳10 g，枸杞子15 g，桑寄生15 g，陳皮 10 g，炒山藥 10 g，砂仁 5 g，苧麻根 15 g，蘇葉10 g，炙甘草5 g，黃柏10 g。1 劑/d，7 d 為 1 個療程，2個療程后評價效果。

治療前后兩組分別抽取空腹靜脈血，監(jiān)測血膽汁酸及轉(zhuǎn)氨酶情況，定期觀察瘙癢變化、胎兒監(jiān)護、胎動以及羊水變化。

2 結(jié)果

2.1 治療前后瘙癢的改善 兩組治療后瘙癢癥狀改善均較治療前明顯，但觀察租緩解效果更快，療效更明顯。

表1 兩組治療后瘙癢緩解所用時間比較

2.2 治療后TBA及肝酶的變化 兩組均有效降低各項生化指標(biāo)及TBA水平，但對照轉(zhuǎn)氨酶下降較觀察組慢。

表2 兩組治療前后ALT、AST、TBA、CG比較

表3 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[n(%)]

2.3 圍產(chǎn)兒結(jié)局 觀察組較對照組發(fā)生圍產(chǎn)兒并發(fā)癥幾率低，可以明顯改善ICP妊娠結(jié)局。

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是一個可逆的發(fā)生在妊娠中晚期的膽汁淤積性肝病，其發(fā)病機制是多因素的，大量流行病學(xué)調(diào)查、臨床觀察及實驗室研究表明其病因與遺傳缺陷、激素代謝紊亂、環(huán)境有密切關(guān)系。ICP發(fā)生后，孕婦膽汁中膽鹽分泌不足，脂溶性維生素K的吸收減少，導(dǎo)致肝臟合成凝血因子減少，凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。由于胎兒窘迫發(fā)生率高導(dǎo)致孕婦手術(shù)幾率增高。ICP主要危害胎兒，引起胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，并使圍生兒患病率及死亡率明顯增加[10－12]。

從中醫(yī)學(xué)角度本病屬于“妊娠瘙癢癥”“妊娠黃疸”等范疇，發(fā)病與孕期陰血聚于沖任養(yǎng)胎，機體處于陰血偏虛、陽氣偏盛的孕期生理常態(tài)及素體因素密切相關(guān)。病機為肝膽濕熱，脾胃濕熱，陰虛血燥。孕婦胎氣壅滯，氣機不暢，最易出現(xiàn)水濕不化、郁久化熱、濕熱滯留，濕熱郁于肌膚則肌膚瘙癢，濕熱郁于肝膽、肝膽失于疏泄則皮膚面目黃染[13－14]。

中藥方中茵陳清熱利濕、退黃疸;白術(shù)養(yǎng)血健脾，怯風(fēng)止癢[15];茯苓理脾行水使?jié)駸嶂皬男”愠?黃芩清熱燥濕、瀉火解毒、止血安胎[16];黃柏清熱利濕退黃;甘草調(diào)和諸藥。全方具有清熱利濕、退黃止癢、鎮(zhèn)靜安胎之效。因此能明顯降低血清膽汁酸及肝酶，減輕瘙癢，適當(dāng)延長孕齡，避免早產(chǎn)，降低胎兒窘迫率，且無明顯不良反應(yīng)。

綜合上述分析，中藥聯(lián)合熊去氧膽酸、能量合劑治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥比單純使用熊去氧膽酸、能量合劑更能明顯降低血膽汁酸及肝酶，緩解瘙癢，對降低早產(chǎn)，胎兒窘迫、新生兒窒息率，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局有明顯治療效果。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:101.

[2]邵薇薇.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對圍生兒預(yù)后的影響分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18(2):158－161.

[3]鄧文秋.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的妊娠結(jié)局及治療進展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(2):330－331.

[4]宋曉暉，徐元萍，馬莎，等.中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對妊娠結(jié)局的影響[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2012，25(2):164－165.

[5]余豐，梁飛立，鄧梅花，等.肝內(nèi)膽汁淤積性肝病的中西醫(yī)論治[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(9):1019－1022.

[6]曹洪欣，孫暉，姜新剛，等.Comparative Study on the Protective Effects of Yinchenhao Decoction(茵陳蒿湯)against Liver Injury Induced byα－Naphthylisothiocyanate and Carbon Tetrachloride[J].Chinese Journal of Integrative Medicine，2009，7(3):204－209.

[7]向懷，覃薛文.茵陳清熱利膽湯治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥30例總結(jié)[J].湖南中醫(yī)雜志，2013，29(6):49－50.

[8]楊艷芳，刁曉娣，趙蘊芝，等.茵陳蒿湯治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥30例臨床分析[J].新中醫(yī)，2013，42(2):71－74.

[9]汪海.熊去氧膽酸結(jié)合清淤利膽方治療肝內(nèi)膽汁淤積癥療效分析[J].實用藥物與臨床，2013，16(5):405－406.

[10]雷玲，李力.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病機制研究進展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2008，35(5):376－378，386.

[11]楊弟芳.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)病機制[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，20(13):1667.

[12]賈小燕，漆洪波，羅欣.早發(fā)型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥血清總膽汁酸水平與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29(6):464－467.

[13]劉敏如，譚方信.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:564－570.

[14]蘇文.思美泰結(jié)合中藥茵白湯治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的療效分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2013，27(5):102－103.

[15]曹錦花.茵陳的化學(xué)成分和藥理作用研究進展[J].沈陽藥科大學(xué)學(xué)報，2013，30(6):489－494.

[16]梁學(xué)清，李丹丹，黃忠威.茯苓藥理作用研究進展[J].河南科技大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2012，30(2):154－156.