許國磊 苗春紅 謝相智 吳 寶 謝振年

(1中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京，102600;2北京市肛腸醫(yī)院肛腸科，北京，100011;3中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸科，北京，100091)

便秘是指由于大腸傳導(dǎo)功能失常導(dǎo)致的以大便排出困難，排便時間或排便間隔時間延長為臨床特征的一種大腸病證，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，精神心理和社會因素的影響，慢性功能性便秘發(fā)病率逐漸上升。目前治療便秘藥物種類較多，多采用緩瀉劑和胃動力藥對癥治療，但遠期療效不佳，常常導(dǎo)致腹瀉、腹脹等疾病。筆者在臨床過程中發(fā)現(xiàn)，便秘患者多以陽虛型便秘為主，以四逆湯加味治療功能性便秘多能獲得療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例來源于2011年1月至2012年10月在廣安門醫(yī)院南區(qū)門診及住院的患者，所有病例均符合2006年頒布的羅馬Ⅲ有關(guān)便秘診斷標準[1]。隨機將患者分為治療組和對照組，四逆湯治療組43例，男24例，女19例，平均年齡(69.8±4.9)歲;乳果糖對照組39例，男20例，女19例，平均年齡(70.1±4.8)歲。

1.2 西醫(yī)診斷標準 參考RomeⅢ診斷標準:癥狀出現(xiàn)至少6個月。1)具有以下2個或2個以上的癥狀:a 1/4以上的排便有費力和困難;b 1/4以上的排便呈塊狀或堅硬糞便;c 1/4以上的排便有便不盡感;d 1/4以上的排便有肛門直腸阻塞感;e 1/4以上的排便需用手法幫助(如手指助便、盆底支持);f排便少于每周3次。2)在不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。3)沒有足夠的證據(jù)診斷IBS。

1.3 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]制定:1)大便排出困難，排便時間或/及排便間隔時間延長;2)常伴有腹脹腹痛，頭暈頭脹，噯氣食少，心煩失眠，肛裂、出血、痔瘡，以及汗出，氣短乏力，心悸頭暈等癥狀;3)排除腸道器質(zhì)性疾病;4)陽虛型:大便秘結(jié)，面色萎黃無華，時作眩暈，心悸，甚則少腹冷痛，小便清長，畏寒肢冷。舌質(zhì)淡，苔白潤，脈沉遲。

1.4 排除標準 1)伴有嚴重心腦血管疾病患者;2)伴有嚴重肝腎功能不全患者;3)經(jīng)結(jié)腸鏡和腹部CT檢查排除腸道器質(zhì)性病變;4)果糖不耐受患者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用四逆湯加味治療。處方:附子、甘草各 10 g，干姜 30 g，厚樸、桂枝、薤白、葛根各 15 g，紫菀30 g。清水洗凈后，加水1000 mL，浸泡10 min，上火煎煮后將藥汁倒出，繼續(xù)加水800 mL，同上煎煮法，將2次的藥汁倒在一起混勻，分開2次空腹口服，早晚各1次。連續(xù)治療7d為1個療程，共觀察治療4個療程。停藥6個月后隨訪，觀察用藥遠期療效。

2.2 對照組 乳果糖口服液(北京韓美藥業(yè)生產(chǎn))治療，每次15 mL，每天3次，口服，早、中、晚各1次。療程同治療組。

3 觀察指標

3.1 臨床癥狀療效評價標準 參考慢性便秘中醫(yī)診療共識意見制定[3]。主要癥狀單項癥狀的記錄與評價:1)參考Bristol糞便分型標準對便秘進行評分:糞便性狀的描述根據(jù)Bristol糞便性狀分型。Ⅰ型，堅果狀硬球;Ⅱ型，硬結(jié)狀臘腸樣;Ⅲ型，臘腸樣，表面有裂縫;Ⅳ型，表面光滑，柔軟臘腸樣;Ⅴ型，軟團狀;Ⅵ型，糊狀便;Ⅶ型，水樣便。Ⅳ～Ⅶ型，計0分;Ⅲ型，計1分;Ⅱ型，計2分;Ⅰ型，計3分。2)排便困難、過度用力排便評分標準:無，計0分;偶爾，計1分;時有，計2分;經(jīng)常，計3分。3)排便時間(min/次)評分標準:＜10，計0分;10～15，計1分;＞15～25，計2分;＞25，計2分。4)下墜、不盡、脹感評分標準:無，計0分;偶爾，計1分;時有，計2分;經(jīng)常，計3分。5)頻率(1次/d)評分標準:1～2，計0分;3，計1分;4～5，計2分;＞5，計3分。6)腹脹評分標準:無，計0分;偶爾，計1分;時有，計2分;經(jīng)常，計3分。按改善百分率=(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分×100%，計算癥狀改善百分率。癥狀消失為痊愈，癥狀改善百分率≥80%為顯效，50%≤癥狀改善百分率＜80%為有效，癥狀改善百分率＜50%為無效，癥狀改善百分率負值時為惡化。痊愈和顯效、有效病例數(shù)計算總有效率。

3.2 生活質(zhì)量評價 采用便秘患者生活質(zhì)量問卷(Patient Assessment of Constipation Quality of Life Question－naire，PAC－ QOL)[4]評價便秘患者生活質(zhì)量狀況。包括生理、心理、擔憂和滿意度4個領(lǐng)域，共計28個條目，每個條目按輕重分別計1～5分，病情越重，評分越高。

4 結(jié)果

4.1 兩組患者臨床癥狀積分療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀積分療效比較(n=82，例，%)

總有效率治療組為81.4%，對照組為56.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

4.2 兩組患者生活質(zhì)量量表積分改善情況比較 見表 2、表 3。

表2 四逆湯治療前后PAC－QOL量表各維度分值比較

表3 乳果糖治療前后PAC－QOL量表各維度分值比較

四逆湯治療組生活治療量表積分降低明顯，優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。乳果糖治療組生活治療量表積分降低不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

5 典型病例

某，男，69歲，于2011年5月07日主因“間斷大便困難10余年”就診，初起2～3日1行，近1年來逐漸加重，排便困難較前加重，4～5日1行，每次排便時間較前延長，大便干結(jié)呈塊狀，伴腰痛，畏寒肢冷，反復(fù)服用乳果糖、番瀉葉、生大黃、便通膠囊等瀉下通便藥物，便秘癥狀是由反復(fù)，入院時癥見:大便干結(jié)，排便困難，4～5日1行，伴腹脹，腰痛，畏寒肢冷，納差，舌質(zhì)淡潤，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。查體:腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱，電子結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸未見器質(zhì)性病變。診斷:功能性便秘，證屬脾腎陽虛，治以溫補脾腎，潤腸通便。處方:附子、甘草各10 g，干姜30 g，厚樸、桂枝、薤白、葛根各15 g，紫菀30 g，清水洗凈后，加水1000 mL，浸泡10 min，上火煎煮后將藥汁倒出，繼續(xù)加水800 mL，同上煎煮法，將2次的藥汁倒在一起混勻，分開2次空腹口服，早晚各1次。服藥2周，患者畏寒肢冷減輕，腹脹緩解，自覺精神狀態(tài)改善，胃納改善，大便3～4日1行，繼用前方，附子加量至30 g，先煎30 min，干姜加量至40 g，加枳殼20 g以理氣。繼續(xù)服藥2周，大便通暢，1～2日1次，諸癥消失，繼以原方鞏固治療2周，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

6 討論

慢性功能性便秘又稱習慣性便秘、單純性便秘，根據(jù)羅馬Ⅲ標準將功能性便秘分為:慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘、混合型便秘。主要表現(xiàn)為持續(xù)的排便困難，排便次數(shù)減少，大便干結(jié)或排便不盡感。便秘既是一種獨立的病證，也是一個在多種急慢性疾病過程中經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀，它的發(fā)生與緊張、疲勞、情緒或精神狀態(tài)有關(guān)。高脂飲食、女性吸煙、低體重指數(shù)、文化程度低者更易發(fā)生便秘。目前學術(shù)界普遍認為，功能性便秘的發(fā)病機制是生物－心理－社會的綜合原因，不是單一疾病為基礎(chǔ)的簡化模式，是由動力和感覺異常的腦腸軸調(diào)節(jié)障礙所導(dǎo)致的。有很多的原因都可以導(dǎo)致功能性便秘的發(fā)生。現(xiàn)代醫(yī)學治療便秘多以緩解癥狀，恢復(fù)正常腸動力和排便生理功能為主，但常常有藥物依賴、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，且便秘常常復(fù)發(fā)，長期應(yīng)用還可引起結(jié)腸黑變病并增加大腸癌的危險。

中醫(yī)藥對本病證有著豐富的治療經(jīng)驗和良好的療效，其不是單純的改善臨床癥狀，中醫(yī)治療重視整體的優(yōu)勢更能起到對患者綜合調(diào)理。我國傳統(tǒng)醫(yī)學很早就有便秘的記載，《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)認識到便秘與脾胃受寒有關(guān)，如《素問·厥論篇》曰:“太陰之厥，則腹?jié)M月真脹，后不利”。仲景對便秘已有了較全面的認識，提出了寒、熱、虛、實不同的發(fā)病機制。本病病位在大腸，并與脾胃肺肝腎密切相關(guān)。腎陽不足則大腸失于溫煦而傳送無力，大便不通，可導(dǎo)致便秘。或素體虛弱，陽氣不足;或年老體弱，氣虛陽衰;或過食生冷，損傷陽氣;或苦寒攻伐，傷陽耗氣，均可導(dǎo)致陽氣虛衰，如《景岳全書，秘結(jié)》曰:“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也”。

隨著年齡的增長，人體陽氣逐漸衰減，近代醫(yī)家多以陽氣為人身立命之本，黃元御《四圣心源》提出:“陽主開，陰主闔，陽盛則隧竅開通而便堅，陰盛則關(guān)門閉澀而便結(jié)。凡糞若羊矢者，皆陰盛而腸結(jié)，非關(guān)火旺也”，如“誤用清潤之劑，脾陽愈敗，則禍變生矣”。鄭欽安《醫(yī)法圓通》認為:“因陽虛者，由下焦火衰，不能化下焦之陰，陰主靜而不動，真氣不能施其運行之力，故大便不利”。

據(jù)此病機，予以四逆湯加味以治療陽虛型便秘，方中干姜為溫暖脾胃之主藥，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其溫暖之力使之常久也。胃腸之溫暖，賴相火之壯旺，附子色黑入腎，其非常之熱力，實能補助腎中之相火，以厚胃腸溫暖之本源也;厚樸燥濕除滿、下氣消積;桂枝、葛根合用助陽化氣，增強胃腸蠕動;肺與大腸相表里，故用紫菀以開通肺氣，肺氣降則大便通;薤白色白入肺，味辛苦，性溫，具有通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，諸藥合用，共奏溫陽通便之功。

本研究結(jié)果顯示，四逆湯加味治療陽虛型慢性功能性便秘患者，具有較好的臨床療效，不但能使患者癥狀改善，且能綜合提高患者的生活質(zhì)量，減少便秘的復(fù)發(fā)，具有較好的遠期療效，療效優(yōu)于對照組。

[1]張丹，夏志偉.功能性便秘的羅馬Ⅲ標準[J].中國醫(yī)刊，2008，43(12):63－64.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1～001.9－94中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社，1994:18.

[3]中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.慢性便秘中醫(yī)診療共識意見(2009，深圳)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2010，18(2):136－140.

[4]Patric Marquis，Christine De La Loge，Dubois D，et al.Development And validation of the patient assessment of constipation quality of life questionnaire[J].Scand J Gastroenterol，2005，40:540－ 551.