陳 潔 殷 勇 張 磊

1 病例資料

例1 女，18個月。在外院診斷發(fā)現聲門下新生物，要求手術。4月齡時出現呼吸困難，喉喘鳴，在外院檢查發(fā)現聲門下有新生物，阻塞1/2的氣管直徑，導致呼吸困難(圖1A)。因月齡小，建議1歲后行手術治療，當地醫(yī)院僅行氣管切開術，保持呼吸通暢。入上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)學中心(我院)后，全麻下，患兒平臥位，麻醉監(jiān)護儀監(jiān)測各項生命體征。將橡皮電極板置于下肢與皮膚接觸。置入支撐喉鏡暴露聲門，再通過支撐喉鏡，置入電子氣管鏡(Olympus ENF GP型)，檢查發(fā)現右側聲門下有組織局部增生隆起，色粉紅，表面光滑，待氣管鏡前端距離病灶2 mm處，經過電子喉鏡的活檢孔，導入氬氣刀(APC)(德國ERBE公司，APC 300)導管至病變部位，導管伸出氣管鏡前端部位，到達病灶上方0.5 mm處，腳踏APC電源開關，功率為25 J，每2～3 s 1次，觀察病灶表面發(fā)白至出現黝黑色斑，為防止氣管穿孔，待大部分病灶消失，表面呈現黝黑色斑后(圖1B)，結束治療，退出支撐喉鏡前，用電子喉鏡仔細觀察病灶，無活動性出血后退出。1周后復查，發(fā)現痂皮已經脫落，創(chuàng)面愈合良好，僅基底部少量病灶殘留，再次用APC治療，至殘留的增生組織完全消失。患兒術后出現肺部感染，細菌培養(yǎng)為綠膿假單胞菌，予抗感染，局部霧化吸入，好轉后出院。2個月后電子喉鏡檢查示聲門下光滑，未見新生物和疤痕組織增生(圖1C)。堵住外院氣管切開的通氣口，72h后患兒呼吸平穩(wěn)，通暢，拔管，恢復良好。

圖1 例1 APC術前和術后電子喉鏡影像

圖2 例2術前和術后電子喉鏡圖像

例2 男，5歲。外院氣管切開后18個月，要求拔管。1年半前因車禍復合外傷，在外院行氣管切開術，術后半年外傷恢復但拔管困難。我院電子氣管鏡檢查可見氣管切開的下端，氣管內壁肉芽組織環(huán)形增生(圖2A)。在全麻下，置入硬質氣管鏡，然后再置入電子氣管鏡(Olympus ENF VT2型)，經活檢孔，導入APC導管(型號同前)至病變部位，與例1同樣的方法，功率為45 J，氣化增生的肉芽組織，為防止氣管穿孔，手術共分2次進行。術后3個月，隨訪復查電子喉鏡，見氣管壁光滑，無肉芽組織和疤痕增生(圖2B)。堵住外院氣管切開的通氣口，72h后患兒呼吸平穩(wěn)，通暢，拔管，恢復良好。

例3 女，10歲。漸進性呼吸困難7年余。因氣管狹窄，于我院心胸外科行氣管狹窄部分切除加再吻合術，帶氣管插管進入監(jiān)護室。術后2個月局部傷口恢復良好，無肺部感染。術后數次嘗試拔除氣管插管，均因拔管后出現呼吸困難而反復插管。電子氣管鏡檢查發(fā)現在氣管端-端吻合處有條索狀散在的小肉芽組織增生，阻塞氣管腔約1/3(圖3A)。在全麻下，置入硬質氣管鏡，然后再置入電子氣管鏡(Olympus BF N20型)，經活檢孔，導入APC導管(型號同前)至病變部位(圖3B)，與例1同樣的方法，功率為45 J，逐個氣化增生的小肉芽組織，觀察病灶表面發(fā)白至出現黝黑色斑。術后第2天即順利拔出氣管插管，呼吸順暢。2周后復查電子喉鏡，氣管內壁痂皮已經脫落，創(chuàng)面愈合良好(圖3C)，患兒出院。

圖3 例3術前和術后電子喉鏡圖像

2 討論

兒童的聲門、聲門下及氣管內的病變一直是比較棘手和難以處理的問題，既往一般經外科和心胸外科聯(lián)合手術治療，患兒年齡小，手術風險和創(chuàng)傷性大，費用高，恢復慢。同時需要氣管切開或氣管插管的時間較長，容易造成局部肉芽組織增生。手術預后并不理想。

近年來，隨著氣管鏡介入技術的發(fā)展，可彎曲氣管鏡的介導治療已經使兒童聲門、聲門下病灶的處理有了很大的進步。APC又稱氬離子凝固，是應用高頻高壓電，將氬氣流電離成氬離子，以非接觸性的通過單極技術，使其從高頻輸出電極均勻流向組織，以非直接接觸方式集中于與之最接近的點上，引起局部高溫凝固效應，使組織失活和止血，也叫氬離子體凝固療法［1，2］。APC治療煙霧少，視野清晰，不與病灶直接接觸，探頭不易被壞死物黏附，組織穿透淺，引起的凝固更為表淺，僅為2～3 mm，無明顯的熱傳導。且氬氣是一種不會燃燒，爆炸，性能穩(wěn)定，對人體無害的惰性氣體［3］。以往多用于成人的消化道出血、息肉、腫瘤和氣道內良惡性腫瘤的治療［3，4］。

國內很少有APC用于兒童聲門、聲門下和氣管內病變的治療。本文3例在手術后均未出現肉芽組織的再次增生，未發(fā)現氣道內的疤痕和狹窄，順利拔出氣管切開的套管及氣管插管，恢復正常呼吸。

APC的主要并發(fā)癥有肺部感染，大出血，咽喉部和胸部疼痛，食管和氣管瘺［5］。由于術中有少量組織脫落及術后局部組織水腫，可引起術后發(fā)熱、咳嗽和咳痰。本文例1第2次APC手術后出現肺部感染，經過敏感抗生素治療后炎癥得到有效控制?？赡芘c年齡小，抵抗力差有關。另2例均未出現肺部感染。在APC術后常規(guī)給予抗生素預防感染，鼓勵多飲水，咳痰，霧化吸入，保持氣道內的濕化，有利于痰液的排出。

兒童APC手術與成人的差別在于聲門和氣管狹窄手術后容易水腫。術中受到刺激容易出現聲門和氣道痙攣，導致缺氧、呼吸和心跳驟停等術中嚴重的并發(fā)癥。本文3例均在放入支撐喉鏡下或是在置入硬質氣管鏡下，然后再置入電子氣管鏡，手術結束前反復檢查手術創(chuàng)面，確定無出血傾向，再結束手術，從而避免手術后大出血的情況。同時因為是在支撐喉鏡或硬質氣管鏡下手術，手術中一旦發(fā)現患兒有缺氧或氧飽和度下降的情況，可及時退出電子氣管鏡，并通過支撐喉鏡或硬質氣管鏡的接口，呼吸機輔助呼吸，及時清除分泌物，也可以通過正壓通氣，提高吸氧濃度，避免窒息，使操作更加從容，避免反復插入內鏡，導致聲門水腫和痙攣，本文3例患兒術中均未出現缺氧、呼吸和心跳驟停的并發(fā)癥。

由于APC穿透性表淺，治療時需要及時清除已經碳化壞死的組織，才能繼續(xù)對病變組織進行凝切治療，且治療后的創(chuàng)面有不同程度的腫脹，纖維素滲出，壞死組織形成焦痂樣物黏附于組織表面，需等待組織表面的焦痂樣物脫落，手術視野清晰后，再次凝切病變部位。上述措施可以有效杜絕食管和氣管瘺，以及術后窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。

APC在治療過程中的注意事項:①治療功率一般控制在50 J以下，每次治療時間不超過5 s;②治療時導管的噴頭應距離病灶1cm左右，否則壞死組織會阻塞噴頭，影響氬氣的流量和治療效果;③治療時導管要伸出氣管鏡前段1 mm以上，以防噴出的高溫損傷氣管鏡;④治療時不宜給患兒提供高濃度的氧，以防燒傷氣道。

電子氣管鏡圖像清晰，鏡身細小柔軟，可隨意彎曲，轉換角度，定位準確，APC導管噴頭直徑小，能順利通過兒童聲門，操作精確，手術時間短，對周圍正常組織無損傷，在兒童聲門及聲門下疾病的治療中，值得推廣應用。

［1］Bai C(白沖)，Li Q，Xu H.經纖維支氣管鏡氬離子凝固治療氣道狹窄.Chin JTuberc Respir Dis(中華呼吸結核雜志)，2007，26(7):424

［2］Bergler W， H?nig M， G?tte K， et al.Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with argon plasma coagulation.J Laryngol Otol， 1997， 111(4):381-384

［3］Lin XH(林秀華)，Wang WH，Zou PZ.The use and management of Martin ME MB1.Information of Medical Equipment(醫(yī)療設備信息管理)，2001，16(10):36-38

［4］Mantovani G，Astara G，Manca G，et al.Endoscopic laser ablation as palliative treatment of endobronchial，nonresectable，or recurrent lung cancer:assessment of its impact on quality of life.Clin Lung Cancer， 2000， 1(4):277-285

［5］Wang HW(王洪武).大氣道內腫瘤的氣管鏡介入治療進展.Chinese General Practic(中國全科醫(yī)學)，2010，13(13):1478-1480