侯 麗 李 巍 古麗娜爾·沙丁

細(xì)菌性腦膜炎(BM)是兒童期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?～4］。目前診斷BM的金標(biāo)準(zhǔn)仍為腦脊液涂片尋找病原菌和腦脊液培養(yǎng)，但細(xì)菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)、檢測(cè)陽(yáng)性率低。腦脊液革蘭染色及培養(yǎng)、細(xì)菌抗體檢測(cè)雖有較高的特異度［2］，但單一指標(biāo)均不能達(dá)到100%的敏感度以區(qū)分BM和病毒性腦膜炎(VM)［5］。降鈣素原(PCT)是反映細(xì)菌感染敏感的血清標(biāo)志物［6］，細(xì)菌感染時(shí)PCT水平升高，而在病毒感染和非感染性炎性疾病時(shí)保持低水平，這種變化迅速且穩(wěn)定［7］。血清PCT對(duì)細(xì)菌感染早期預(yù)測(cè)有較高的敏感度和特異度。PCT對(duì)BM的診斷價(jià)值已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，但研究的樣本量均不大，且使用的PCT界值也不盡相同，為此本研究檢索PCT診斷兒童BM的相關(guān)文獻(xiàn)，采用Meta分析方法進(jìn)行定量綜合，探討PCT對(duì)兒童BM的診斷價(jià)值。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①已公開發(fā)表的關(guān)于PCT對(duì)于兒童BM診斷的研究;②以腦脊液培養(yǎng)(金標(biāo)準(zhǔn))或臨床確診為BM患兒為病例組，臨床確診為非BM患兒為對(duì)照組，文獻(xiàn)中有BM診斷標(biāo)準(zhǔn)的描述和介紹;③能提取完整的診斷四格表數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);④對(duì)于同一作者重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選取數(shù)據(jù)最完整的文獻(xiàn);⑤文獻(xiàn)語種限定為中文和英文。

1.2 文獻(xiàn)檢索和篩選 文獻(xiàn)檢索、篩選和資料提取均由侯麗，古麗娜·沙丁獨(dú)立完成，如遇分歧協(xié)商解決。

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 中文檢索詞:降鈣素原，腦膜炎，細(xì)菌性腦膜炎，敏感性，特異性，診斷;英文檢索詞:meningitis，bacterial meningitis，abacterial meningitis，septic meningitis，viralmeningitis，aseptic meningitis，PCT，procalcitonin，predict*，diagnostic，diagnos*。以中文檢索詞檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、超星數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)，以英文檢索詞檢索PubMed，Web of Knowledge和Cochrance圖書館，檢索起止時(shí)間為建庫(kù)至2013年7月1日。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選 首先閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)可能納入的文獻(xiàn)閱讀全文，對(duì)于不確定的文獻(xiàn)協(xié)商解決。

1.2.3 資料提取 ①一般情況:包括文題、作者、年份、BM診斷標(biāo)準(zhǔn)、患兒年齡、PCT檢測(cè)方法和時(shí)點(diǎn)等信息;②診斷參數(shù):PCT界值以及診斷四格表參數(shù)，包括真陽(yáng)性值(TP)、假陽(yáng)性值(FP)、真陰性值(TN)，假陰性值(TN)，并計(jì)算敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比和陰性似然比等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用QUADAS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括變異(條目①、②)、偏倚(條目③～⑦、⑩～ 、)、報(bào)告質(zhì)量(條目⑧、⑨、 )。考慮到PCT為自動(dòng)化儀器檢測(cè)，無主觀性，不存在盲法(條目10)和結(jié)果判讀應(yīng)用臨床資料(條目12)的情況［8］。故采用12個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)。每個(gè)條目以“是”、“否”及“不清楚”評(píng)判。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 診斷四格表數(shù)據(jù)和PCT界值錄入Meta-Disc 1.4軟件和Stata 12.0軟件。

1.4.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 由閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性采用Spearman相關(guān)分析檢驗(yàn);對(duì)敏感度、特異度的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn);陽(yáng)性似然比和陰性似然比采用Cochrane-Q檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。使用Stata 12.0軟件判斷發(fā)表偏移并繪制漏斗圖［9］。

1.4.2 匯總處理 Meta分析獲取診斷準(zhǔn)確性指標(biāo)的匯總值及其95%CI，對(duì)于文獻(xiàn)中報(bào)道不同臨界值時(shí)，取文獻(xiàn)推薦使用的值。采用I2評(píng)價(jià)異質(zhì)性大小:I2≤25%為異質(zhì)性較小，I2～50%為中等異質(zhì)性，I2≥50%為高度異質(zhì)性。存在異質(zhì)性時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型(REM)分析，反之則采用固定效應(yīng)模型(FEM)分析。

1.4.3 診斷效能評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用Meta-Disc 1.4軟件繪制SROC曲線，并計(jì)算曲線下面積(AUC)和Q*指數(shù)，Q*指數(shù)為SROC曲線與直線(敏感度=特異度)相交處的敏感度，Q*指數(shù)越大，AUC接近1，表示診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和診斷價(jià)值越高［8］。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 初檢到357篇文獻(xiàn)，其中12篇文獻(xiàn)［11～22］符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本文Meta分析(圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Flow chart of article screening and selection process

中文5篇，英文7篇。前瞻性研究5篇［12，14，16，19，21］，回顧性分析7篇。研究分別來自法國(guó)、印度、埃及、西班牙、土耳其、沙特阿拉伯及中國(guó)，病例組共297例。3篇文獻(xiàn)［14，17，18］采用非免疫發(fā)光方法檢測(cè)PCT，文獻(xiàn)［18］采用半定量方法，文獻(xiàn)［14］采用的試劑廠家為Baybio公司，余文獻(xiàn)為BRAHMS公司產(chǎn)品。PCT檢測(cè)的時(shí)點(diǎn):文獻(xiàn)［11］在抗生素使用前，文獻(xiàn)［13，17，20～22］在入院當(dāng)日，文獻(xiàn)［15，16］分別在入院1和24h內(nèi)。10篇文獻(xiàn)［11，12，14～20，22］采用VM作為對(duì)照，文獻(xiàn)［12～14］同時(shí)采用健康人群作為對(duì)照，其中文獻(xiàn)［13］還選擇無菌性腦膜炎和局部細(xì)菌感染作為對(duì)照，文獻(xiàn)［21］選擇非BM作為對(duì)照。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1，診斷性參數(shù)見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況Tab 1 Characteristics of included studies

表2 PCT診斷兒童腦膜炎的診斷參數(shù)Tab 2Thediagnostic parameters of PCTfor thediagnosis of meningitis in children

2.2 文獻(xiàn)偏倚評(píng)價(jià)

2.2.1 文獻(xiàn)偏倚的來源 圖2顯示，條目③參考標(biāo)準(zhǔn)偏倚、條目④疾病進(jìn)展偏倚、條目⑥不同證實(shí)偏倚和條目⑦合并偏倚“是”的符合率分別為100%、92%、100%和100%;條目 退出發(fā)生偏倚“不清楚”的符合率為58%;條目⑤部分證實(shí)偏倚、條目 參考標(biāo)準(zhǔn)的判讀偏倚“不清楚”的符合率分別25%、33%。

2.2.2 文獻(xiàn)變異的來源 條目①疾病譜和條目和②納入標(biāo)準(zhǔn)的符合率均為100%(圖2)。

2.2.3 報(bào)告質(zhì)量 圖2所示，條目⑨參考標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的報(bào)告“不清楚”的符合率為83%;條目⑧對(duì)待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的實(shí)施“是”的符合率為100%;條目 待評(píng)價(jià)試驗(yàn)為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)“否”的符合率為67%，其實(shí)施包括對(duì)儀器、試劑、檢測(cè)方法、參考值范圍、不精密度及陽(yáng)性界值的整個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)的全面報(bào)告。納入的12篇研究均報(bào)告了檢測(cè)方法、陽(yáng)性界值和試劑，5 篇文獻(xiàn)［11，14，19，21，22］報(bào)道了檢測(cè)限，2 篇文獻(xiàn)［12，19］報(bào)道了不精密度。僅2篇文獻(xiàn)［18，19］簡(jiǎn)單描述了參考標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，提示PCT診斷的準(zhǔn)確性可能被高估。

圖2 納入12篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Fig 2 Quality of 12 included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 在診斷試驗(yàn)中引起異質(zhì)性的原因有閾值效應(yīng)和非閾值效應(yīng)，首先考慮閾值效應(yīng)所致，使用Meta-Disc 1.4軟件觀察SROC曲線平面圖，未發(fā)現(xiàn)SROC曲線呈“肩臂狀”分布，提示不存在閾值效應(yīng)。進(jìn)一步計(jì)算靈敏度對(duì)數(shù)與(1-特異度)對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.012，P=0.965，亦提示不存在閾值效應(yīng)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間特異度、陽(yáng)性似然比均存在異質(zhì)性(Cochrane-Q分別為 52.62，46.21，I2分別為 79.1% 和76.2%，P均＜0.001);各研究間敏感度、陰性似然比和診斷比值比(DOR)具同質(zhì)性(χ2分別為10.29，4.82和14.65，I2分別為0、0和24.9%，P分別為0.504，0.940和0.199)。2.3.2 合并效應(yīng)量的Meta分析 圖3顯示，匯總敏感度0.95(95%CI:0.92～0.97)，特異度 0.89(95%CI，0.86～0.92);圖 4顯示，陽(yáng)性似然比 11.09(95%CI:5.73～21.49)，陰性似然比0.07(95%CI:0.05～0.11);圖5顯示，DOR 122.01(95%CI:65.08～228.75);圖 6顯示，SROC AUC 0.977 7，Q*指數(shù) 0.933。

2.3.3 敏感性分析 分別剔除樣本量 ＜50的文獻(xiàn)［12，16，17，20，21］、中 文 文 獻(xiàn)［17～20，22］和 回 顧 性 研 究 文獻(xiàn)［11，13，15～17，19，20，22］行敏感性分析。結(jié)果顯示，剔除文獻(xiàn)后的各診斷參數(shù)95%CI與原數(shù)據(jù)較大部分重疊，提示結(jié)論較可靠(表3)。

2.3.4 異質(zhì)性原因分析 由于納入文獻(xiàn)間存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，對(duì)亞洲國(guó)家文獻(xiàn)［14，16～21，22］、免疫發(fā)光檢測(cè)方法文獻(xiàn)［11～13，15，16，19～22］、病例組均由金標(biāo)準(zhǔn)確診的文獻(xiàn)［11，13，15，17，20～22］分別行亞組分析。表 4 顯示，特異度及陽(yáng)性似然比仍存在顯著的異質(zhì)性。根據(jù)Deville等［23］方法分析和觀察圖3和4后，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)［12，18］是合并統(tǒng)計(jì)量后異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，剔除該2篇文獻(xiàn)后，分析提示特異度、陽(yáng)性似然比的I2分別降至57.6%和40.1%，P分別為0.011 6和0.090。

2.3.5 SROC分析 納入的文獻(xiàn)中，PCT界值8篇文獻(xiàn)［13，15～21］采用 0.5μg·L-1，3 篇文獻(xiàn)［11，14，22］采用 5μg·L-1，2 篇文獻(xiàn)［12，13］采用 2μg·L-1，以 10 和 15μg·L-1為界值各1篇文獻(xiàn)?？紤]到2、10和15μg·L-1的文獻(xiàn)數(shù)量較少，故分別對(duì)0.5和5μg·L-1界值的文獻(xiàn)行 SROC分析，0.5μg·L-1界值診斷 BM 的敏感度、特異度、AUC和Q*指數(shù)分別為0.94(95%CI:0.90～0.97)、0.87(95%CI:0.83～0.90)、0.967 7 和 0.916 2;5μg·L-1界值分別為0.97(95%CI:0.90～0.99)、0.99(95%CI:0.93～1.00)、0.992 1和0.963 8。

2.3.6 發(fā)表偏倚分析 Begg's檢驗(yàn)發(fā)表偏倚結(jié)果提示，Kendall's Score(P-Q)=22，z=1.44(continuity corrected)，Pr＞|z|=0.150(continuity corrected)，提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖7)。Egger's檢驗(yàn)偏倚的t=1.34，P=0.208，且偏倚的95%CI為-0.385～1.556(圖7)。提示納入Meta分析的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚可能性不大。

圖3 PCT診斷兒童BM的匯總敏感度和特異度Fig 3The pooled sensitivity and specificity of the PCTtest fordiagnosing bacterial meningitis in children

圖4 PCT診斷兒童BM的匯總陽(yáng)性似然比和陰性似然比Fig 4The pooled PLRand NLRof the PCTtest fordiagnosing bacterial meningitis in children

圖5 PCT診斷兒童BM的診斷比值比Fig 5 Diagnostic odds ratio of the PCT test for diagnosing bacterial meningitis in children

圖6PCT診斷兒童BM的SROCFig 6 SROC of the PCT test for diagnosing bacterial meningitis in children

表3 敏感度分析的結(jié)果Tab 3The results of sensitivity analysis

表4 亞組分析結(jié)果Tab 4 Subgroup analysis results

圖7 發(fā)表偏倚分析的Begg＇s漏斗圖和Egger＇s回歸圖Fig 7 Begg ＇s funnel chart and Egger＇s regression chart for publication bias analysis

3 討論

本Meta分析納入12篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，疾病進(jìn)展偏倚、不同證實(shí)偏倚及合并偏倚的可能性較小;部分證實(shí)偏倚、參考標(biāo)準(zhǔn)的判讀偏倚發(fā)生的可能性為中等;退出發(fā)生偏倚的可能性較大;疾病譜及納入標(biāo)準(zhǔn)的描述較為清晰;參考標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的報(bào)告較差，對(duì)待評(píng)價(jià)試驗(yàn)實(shí)施的報(bào)告較好。本Meta分析證據(jù)的論證強(qiáng)度中等。

PCT對(duì)全身性細(xì)菌、寄生蟲及真菌感染有特異性反應(yīng)，對(duì)局部感染或病毒感染反應(yīng)不明顯，不易受腫瘤、慢性炎癥或自身免疫性疾病的影響。國(guó)外將血清PCT作為膿毒癥的標(biāo)志物［6］。目前PCT已不再局限于作為膿毒癥的診斷指標(biāo)，在兒童BM的早期鑒別診斷中也有較多的報(bào)道。本文顯示PCT診斷兒童BM的匯總敏感度和特異度分別為0.95和0.89，SROC AUC為0.977 7，提示PCT具有較高的診斷價(jià)值。對(duì)于PCT不同界值的分析顯示，5μg·L-1界值時(shí)的敏感度和特異度高于0.5μg·L-1。同時(shí)本文提取文獻(xiàn)資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，3篇文獻(xiàn)［12～14］中使用多個(gè)PCT界值進(jìn)行分析，本文僅納入文獻(xiàn)推薦的界值進(jìn)行分析，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果有一定影響。

本文特異度、陽(yáng)性似然比的文獻(xiàn)間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，考慮到研究地域、PCT檢測(cè)方法和BM診斷標(biāo)準(zhǔn)可能與異質(zhì)性有關(guān)，故對(duì)上述3個(gè)因素行敏感性分析，結(jié)果顯示上述因素與異質(zhì)性的關(guān)聯(lián)性不大，進(jìn)一步分析顯示文獻(xiàn)［12，18］可解釋異質(zhì)性的部分來源，I2明顯下降。分析上述2篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)其特異度較本文納入的其他文獻(xiàn)低，原因可能為:文獻(xiàn)［12］采用敏感度100%而特異性較低的PCT界值，作者認(rèn)為采用敏感度100%時(shí)的界值建立診斷對(duì)臨床更有幫助;文獻(xiàn)［18］PCT的檢測(cè)方法是半定量固相免疫色譜法，該方法有一定的主觀性。

本文未檢索灰色文獻(xiàn)，且檢索文獻(xiàn)的語種限于中文和英文，可能會(huì)對(duì)文獻(xiàn)納入數(shù)量有一定影響;納入的原始文獻(xiàn)多為回顧性研究，造成PCT采樣時(shí)點(diǎn)的不同，可能對(duì)結(jié)果判斷產(chǎn)生一定影響。

現(xiàn)有研究表明，PCT在鑒別診斷兒童BM與VM有較高的敏感度和特異度，且具有較高的準(zhǔn)確性;提示PCT對(duì)于兒童BM的診斷優(yōu)勢(shì)。僅4/12篇文獻(xiàn)可提供PCT鑒別兒童BM與VM有100%敏感度的證據(jù)，單獨(dú)使用PCT來鑒別診斷兒童BM與VM仍有漏診可能，因此臨床應(yīng)聯(lián)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查，如腦脊液檢查、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，并結(jié)合具體的臨床情況，進(jìn)行綜合判斷。

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