彭 芳

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征(MCLS)，是一種主要發(fā)生于5歲以下嬰幼兒的急性發(fā)熱出疹性疾病，屬自身免疫性血管炎綜合征[1]。目前靜脈注射丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林是治療川崎病的標準療法。少部分患兒首次應用丙種球蛋白治療無效，稱為丙種球蛋白無反應性川崎病或耐藥川崎病[2]。其具體診斷標準和處理方法至今尚未完全統(tǒng)一。近年來英夫利西單抗應用于丙種球蛋白無反應型患兒的治療，取得一定療效，已受到國外學者的關(guān)注，并陸續(xù)報道[3－6]。我科2011年8月－2012年2月收治丙種球蛋白無反應性川崎病患兒8例，對8例患兒采用英夫利西單抗治療取得了滿意的效果。

1 臨床資料

本組8例患兒，男5例，女3例，年齡最小的2歲，最大的4歲7個月。8例患兒均因發(fā)熱入院，并伴有不同程度的球結(jié)膜充血、口唇黏膜改變、楊梅舌、指趾硬腫、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肛周脫皮等癥狀，均符合川崎病的基本診斷標準。實驗室檢查:血常規(guī)WBC 12.1×109～25.8×109／L，C－反應蛋白(CRP)111～188mg／L，紅細胞沉降率(ESR)15～65mm／h，纖維蛋白原(FIB)4.8～6.6g／L。其中2例患兒伴有冠狀動脈輕度擴張。病程7～10d以丙種球蛋白2g／kg沖擊治療，聯(lián)合阿司匹林口服。丙種球蛋白輸注后36h體溫仍＞38.5℃即予英夫利西單抗5～10mg／kg靜脈滴注。8例患兒應用英夫利西單抗后，其中7例于3～12h體溫降至正常，眼結(jié)膜充血于12～48h恢復正常，皮疹、手足腫脹、肛周脫皮均明顯好轉(zhuǎn)。3天后復查血常規(guī)，WBC 7.1×109～11.1×109／L，CRP 13.7～36.8mg／L，ESR 87～109mm／h，F(xiàn)IB 3.8～5.1g／L。8例患兒應用英夫利西單抗后4～6d出院。

2 護理

2.1 心理護理

英夫利西單抗為生物制劑，價格較貴，而且國內(nèi)尚無英夫利西單抗治療丙種球蛋白無反應型川崎病的報道，患兒家長擔心療效和不良反應，通過向患兒家長解釋選用英夫利西單抗的優(yōu)點、治療過程、不良反應及其應對方法后，取得了患兒家長的信任。

2.2 用藥護理

2.2.1 藥物保存

未使用的英夫利西單抗凍干粉需在2～8℃避光干燥保存，一旦溶解，藥液必須立即應用，未用完的液體不能再儲存使用，因本品不含抗菌防腐劑，必須在配好后2h內(nèi)使用，以減少污染，保證患者的用藥安全。

2.2.2 藥液配制

為保證劑量的準確，采用21號(0.8mm)針頭的注射器溶解藥物，緩慢沿安瓿壁注入無菌注射用水10ml，輕輕旋轉(zhuǎn)藥品，如出現(xiàn)泡沫，需靜置5min，從250ml 0.9%氯化鈉注射液袋中抽出與本品稀釋后溶液相同的液體量(10ml)丟棄，再將稀釋后溶液全部注入輸液袋中，輕輕混合，避免長時間或用力搖晃。嚴禁振蕩。本品不宜與其他藥物同時應用。

2.2.3 藥液的輸注

①采用配有1個內(nèi)置濾膜(孔徑≤1.2m)并帶有恒速調(diào)節(jié)器的輸液器。②所有患兒均使用靜脈留置針，確保留置針在血管內(nèi)后，換上配好的藥液。③按規(guī)定時間調(diào)節(jié)藥液滴注速度(表1)。④使用心電監(jiān)護儀，30min觀察并記錄1次。⑤用0.9%氯化鈉注射液30ml沖管。

表1 藥液輸注速度控制表

2.2.4 不良反應的觀察

英夫利西單抗的過敏反應可在不同的時間內(nèi)發(fā)生，多數(shù)出現(xiàn)在輸液過程中或輸液結(jié)束后2h內(nèi)，癥狀包括蕁麻疹、呼吸困難、支氣管痙攣、喉頭水腫、咽部水腫和低血壓。因此，在輸液過程中除了常規(guī)觀察穿刺處有無紅腫、輸液有無滲漏外，還應細心觀察患者皮膚、生命體征，有條件者給予心電監(jiān)護。如果患者出現(xiàn)變態(tài)反應應立即停止藥物輸入，待癥狀減輕后繼續(xù)輸入藥液，滴數(shù)調(diào)至初始速度，觀察患者沒有反應時再調(diào)快速度。本組患者用藥過程中，無不良反應發(fā)生。

2.3 一般護理

使用英夫利西單抗會削弱人體免疫能力降低抵御疾病的能力[7]，應將患兒置于單間病房，避免接觸感染性疾病的患兒。病房每日紫外線消毒1次，定時開窗通風，保持空氣新鮮。給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，少吃多餐。注意保暖。

3 體會

英夫利西單抗為生物制劑，由于結(jié)構(gòu)中有鼠源性成分，所以在應用時輸液反應較常見。國外報道的急性輸液反應發(fā)生率為3.8%～17%[8]。為了保證用藥安全有效，在英夫利西單抗的應用過程中應注意藥物的正確配制，輸液過程中密切觀察有無過敏反應的發(fā)生。在實際操作過程中，嚴格遵守操作規(guī)程和加強用藥觀察是順利完成整個治療過程的重要保障。我科對8例2歲以上丙種球蛋白無反應性川崎病的患兒采用英夫利西單抗治療取得了滿意的效果。

[1]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:184－185.

[2]王永清，曹曉軍.靜脈注射丙種球蛋白無反應性川崎病的診治現(xiàn)狀.中華兒科雜志，2005，43(3):226－228.

[3]Son MB，Gauvreau K，Burns JC，et al.Infliximab for Intravenous Immunoglobulin Resistance in Kawasaki disease:a retrospective study.J Pediatr，2011，158(4):644－649.

[4]Alexopoulos A，Vekiou A，Lycopoulou L，et al.Kawasaki disease in Greek children:a retrospective study.J Eur Acad Dermatol Venereol，2013，27(5):580－588.

[5]Mori M，Imagawa T，Hara R，et al.Efficacy and limitation of infliximab treatment for children with kawasaki disease intractable to intravenous immunoglobulin therapy:report of an open－label case series.J Rheumatol，2012，39(4):864－867.

[6]Blaisdell LL，Hayman JA，Moran AM.Infliximab treatment for pediatric refractory Kawasaki disease.Pediatr Cardiol.2011，32(7):1023－102.

[7]馬東梅，張春燕.56例類風濕關(guān)節(jié)炎病人輸注類克藥物的觀察和護理.護理研究，2009，23(7B):1837－1838.

[8]馮楠，戈之錚.英夫利昔單抗在炎癥性腸病治療中的應用.國際消化病雜志，2008，28(4):273－276.