郭 政，張潤香2， 宗 惠1

1)山西中醫(yī)學院中醫(yī)系婦產(chǎn)科教研室 太原 030024 2)山西省汾陽醫(yī)院婦產(chǎn)科 汾陽 032200

剖宮產(chǎn)術是處理難產(chǎn)和某些妊娠合并癥，挽救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段[1]。新生兒窒息是新生兒死亡的重要原因，也是導致小兒腦癱及后期學習障礙、感統(tǒng)失調等發(fā)育行為疾病的主要原因之一?，F(xiàn)將山西省汾陽醫(yī)院1990年至1999年和2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率、窒息組與非窒息組的早產(chǎn)情況及窒息組的剖宮產(chǎn)指征進行比較，分析經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息的高危因素，旨在降低經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率。

1 對象與方法

1.1研究對象山西省汾陽醫(yī)院婦產(chǎn)科1990年1月至1999年12月經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)560例，年齡21～38(29.4±4.4)歲，孕周33～41(39.5±1.6)周；出生新生兒579例，其中新生兒窒息55例。2000年1月至2009年12月經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)2 500例，年齡20～39(31.3±4.6)歲，孕周35～41(39.0±1.9)周；出生新生兒2 577例，其中新生兒窒息74例。

1.2觀測指標根據(jù)《婦產(chǎn)科學》[2]診斷標準，新生兒出生后1 min Apgar評分7分以下為新生兒窒息。當同一病例有幾個指征時，以第一指征進行統(tǒng)計。難產(chǎn)包括骨盆異常、頭盆不稱、異常頭位、產(chǎn)程阻滯、軟產(chǎn)道異常。社會因素包括珍貴兒、無指征本人及家屬要求等。其他妊娠并發(fā)癥包括羊水過少、胎盤早剝、過期妊娠、臍帶纏繞及脫垂、胎膜早破等。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS 13.0分析， 1990年至1999年和2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率和窒息新生兒早產(chǎn)率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 1990年至1999年和2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率比較1990年至1999年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率為9.50%(55/579)，2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率為2.87%(74/2 577)(χ2=52.896，P<0.001)。

2.2新生兒窒息與早產(chǎn)1990年至1999年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中，新生兒窒息與非窒息的者早產(chǎn)率分別是16.36%(9/55)和2.67%(14/524)(χ2=24.462，P<0.001)。2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中，新生兒窒息與非窒息者的早產(chǎn)率分別是33.78%(25/74)和6.19%(155/2 503)(χ2=83.821，P<0.001)。

2.3經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息者剖宮產(chǎn)指征順位

見表1。

表1 1990年至1999年和2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息者剖宮產(chǎn)指征比較 例 (%)

3 討論

3.1經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率下降的因素該研究結果顯示2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率較1990年至1999年明顯下降，分析其原因，可能與下列因素有關：①瘢痕子宮構成比下降。② 胎心監(jiān)護、超聲多普勒檢查、臍血流及胎盤功能測定等胎兒宮內監(jiān)測手段不斷完善，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內異常情況，適時剖宮產(chǎn)。③ 剖宮產(chǎn)指征放寬、剖宮產(chǎn)率升高、選擇恰當?shù)钠蕦m產(chǎn)時機、剖宮產(chǎn)手術技巧嫻熟、切皮至胎兒娩出時間、切開子宮至胎兒娩出時間縮短。④ 圍手術期管理日趨完善，如促胎肺成熟治療；術前選擇性靜滴縮宮素誘發(fā)宮縮，刺激胎兒體內兒茶酚胺分泌及胎兒適應性鍛練；麻醉前補液及麻醉技巧的掌握，避免術前、術時低血壓的發(fā)生或控制血壓下降程度及縮短持續(xù)時間等，在一定程度上降低了經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率。另外，產(chǎn)科醫(yī)師及孕婦對剖宮產(chǎn)的積極態(tài)度也是其因素之一。

3.2經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息與早產(chǎn)早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率顯著高于足月兒已是公認[3]。該研究結果顯示，1990年至1999年、2000年至2009年新生兒窒息者早產(chǎn)率均明顯高于非窒息者。早產(chǎn)兒呼吸中樞和肺發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質缺乏，出生后自主呼吸能力差；前置胎盤、重度子癇前期等妊娠并發(fā)癥急診剖宮產(chǎn)時，因醫(yī)源性早產(chǎn)胎齡較小，體質量偏低，或沒有足夠的時間進行促胎肺成熟的準備，造成新生兒窒息。

3.3經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息與剖宮產(chǎn)指征的關系

3.3.1 瘢痕子宮剖宮產(chǎn)與新生兒窒息 該研究結果表明，1990年至1999年與2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息孕婦的剖宮產(chǎn)指征比較中，瘢痕子宮的構成比由30.19%降至12.16%，提示瘢痕子宮的構成比下降與經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率下降有關。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)多為足月妊娠擇期手術，但在新生兒窒息組經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征中卻位居第一，與文獻[4-5]報道一致，原因如下：①子宮蛻膜血管因素。前次剖宮產(chǎn)結扎了主要子宮血管，可能影響再次妊娠的子宮血流，導致子宮或臍動脈血流阻力增加；前次剖宮產(chǎn)損傷子宮內膜，引起炎性萎縮性病變，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，胎兒宮內潛在缺氧。②手術因素。腹壁瘢痕，腹壁及腹腔內黏連，組織彈性差，肌松不良，導致子宮內操作時間長，干擾了子宮胎盤及臍帶血循環(huán)，使子宮血循環(huán)受阻，從而致胎兒缺氧及酸中毒；長時間對胎兒的直接刺激使胎兒在宮內有呼吸動作而發(fā)生羊水誤吸[6]。③胎兒氣道、肺泡因素。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術前不靜脈滴注縮宮素誘發(fā)宮縮，胎兒胸廓未受到有規(guī)律的擠壓，肺液較多，氣道內有一定量的羊水及黏液，氣道內液體的潴留可增加氣道阻力，影響通氣與換氣，同時，剖宮產(chǎn)時胎頭未受到產(chǎn)道擠壓，胎兒娩出后受大氣壓的刺激，很快產(chǎn)生呼吸動作，極易把口、鼻咽部的羊水和黏液誤吸入氣道，導致新生兒窒息[7]。④胎兒呼吸中樞、內分泌因素。剖宮產(chǎn)兒胎頭未曾受壓，無適度刺激其呼吸中樞致其呼吸功能受到抑制。胎兒未受到宮縮的應激刺激，體內兒茶酚胺釋放減少，肺表面活性物質分泌減少，肺泡張力及彈性減低，不利于肺泡擴張。⑤麻醉、體位因素。聯(lián)合阻滯麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉時的低血壓及術時仰臥位低血壓綜合征，使子宮胎盤血流量減少，加重胎兒宮內缺氧，出現(xiàn)新生兒窒息。瘢痕子宮在新生兒窒息組經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征中居首位，產(chǎn)科醫(yī)師對瘢痕子宮剖宮產(chǎn)要給予足夠的重視，做好充分的準備。

3.3.2 新生兒窒息與產(chǎn)科因素 前置胎盤、胎兒窘迫、重度子癇前期均是新生兒窒息的高危產(chǎn)科因素。前置胎盤是最常見的妊娠晚期出血性疾病。前置胎盤由于產(chǎn)前出血致血容量減少，子宮胎盤灌注減少，胎兒宮內缺血、缺氧，發(fā)生胎兒窘迫；因產(chǎn)前出血及胎兒窘迫導致醫(yī)源性早產(chǎn)，胎肺及中樞神經(jīng)等重要臟器發(fā)育不成熟；前置胎盤術時胎盤部分或全部遮蓋子宮切口，造成胎兒娩出前大量出血、胎盤血循環(huán)部分阻斷及取頭困難，發(fā)生新生兒窒息。重度子癇前期因全身小動脈痙攣致子宮胎盤供血不足，胎兒宮內慢性缺氧，發(fā)生胎兒窘迫；合并胎盤早剝等嚴重并發(fā)癥，出現(xiàn)急性胎兒窘迫或醫(yī)源性早產(chǎn)均可導致新生兒窒息。新生兒窒息是胎兒窘迫的宮外延續(xù)。

綜上所述，2000年至2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息率較1990年至1999年明顯下降。瘢痕子宮、前置胎盤、重度子癇前期、胎兒窘迫及醫(yī)源性早產(chǎn)是經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒窒息的主要產(chǎn)科因素。產(chǎn)科醫(yī)師對瘢痕子宮剖宮產(chǎn)應給予足夠重視。

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