楊 勇，賀占坤，郭新明，孫習(xí)勇，張 斌

新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨二科新鄉(xiāng)453003

△男，1975年4月生，本科，主治醫(yī)師，研究方向:骨與關(guān)節(jié)疾病的診斷與治療，E－mail:doctoryang9999@yahoo.com.cn

腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈穿支皮瓣是臨床上常用的修復(fù)小腿中下段及足踝部軟組織缺損的方法，它們具有供區(qū)損傷小、皮瓣設(shè)計(jì)靈活多樣、創(chuàng)面修復(fù)準(zhǔn)確美觀等優(yōu)點(diǎn)［1－2］。但穿支血管數(shù)量多，變異大，不易定位，給臨床上穿支皮瓣的切取帶來(lái)了一定的風(fēng)險(xiǎn)。盡管?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者［3－8］對(duì)腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈穿支血管進(jìn)行了一些解剖學(xué)研究，但結(jié)果報(bào)道不一。作者利用乳膠灌注解剖的方法對(duì)小腿穿支血管進(jìn)行了應(yīng)用解剖研究，并以直方圖的形式再現(xiàn)穿支血管的分布，旨在為臨床穿支皮瓣的設(shè)計(jì)、切取提供直觀的解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 10 側(cè)成人下肢新鮮標(biāo)本，男5 側(cè)，女5側(cè)，經(jīng)腘動(dòng)脈注入紅色乳膠液。標(biāo)本使用征得新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室和倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法 標(biāo)本固定于解剖臺(tái)上，測(cè)量脛骨內(nèi)側(cè)髁到內(nèi)踝的距離，估算小腿全長(zhǎng)。取脛骨前嵴縱切口切開(kāi)皮膚，在深筋膜下自前向后分離皮瓣，向兩側(cè)分離，期間標(biāo)記外徑≥0.5 mm 的穿支血管，逆向追蹤穿支血管至其源血管。重點(diǎn)觀測(cè)并記錄腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈穿支血管的數(shù)量、分布、走行、深筋膜穿出點(diǎn)至內(nèi)外踝尖連線的垂直距離，以及與鄰近結(jié)構(gòu)間的關(guān)系等。為了更客觀地反映穿支血管的分布，利用公式計(jì)算指標(biāo)D'(標(biāo)準(zhǔn)化后的穿支血管距內(nèi)外踝尖連線的垂直距離)。

式中D 為實(shí)際測(cè)得的穿支血管距內(nèi)外踝尖連線的垂直距離。

2 結(jié)果

2.1 小腿穿支血管的分布 10 側(cè)標(biāo)本的小腿長(zhǎng)度為(36.9±1.8)cm。小腿深部源動(dòng)脈的穿支血管主要從4 群縱形肌及其肌間隔內(nèi)穿出供養(yǎng)皮膚。脛前動(dòng)脈穿支血管主要從脛骨與脛前肌、前群肌以及前肌間隔內(nèi)穿出，腓動(dòng)脈穿支血管主要從外側(cè)肌群、外側(cè)肌間隔以及后外側(cè)肌群穿出，脛后動(dòng)脈穿支主要從內(nèi)側(cè)肌群、內(nèi)側(cè)肌間隔以及后內(nèi)側(cè)肌群穿出。見(jiàn)圖1。

2.2 腓動(dòng)脈穿支血管的應(yīng)用解剖 腓動(dòng)脈是供應(yīng)小腿外側(cè)皮膚的主要?jiǎng)用}，起自脛后動(dòng)脈，沿腓骨的內(nèi)后方下行，大部分被足母長(zhǎng)屈肌覆蓋，沿途自腓骨后肌間隔內(nèi)發(fā)出(5.3±0.8)支穿支血管(外徑≥0.5 mm)。近側(cè)穿支多為間接穿支血管，穿比目魚(yú)肌或腓骨長(zhǎng)肌后營(yíng)養(yǎng)皮膚;遠(yuǎn)側(cè)穿支多為直接穿支血管，自足母長(zhǎng)屈肌與腓骨短肌的肌間隙內(nèi)穿出后供養(yǎng)皮瓣。32%和34%的穿支血管集中于距外踝5～10 cm 及21～27 cm 這2 個(gè)區(qū)段內(nèi)。見(jiàn)表1和圖2。穿支血管在穿出肌間隔或肌肉后即在深筋膜內(nèi)分為前、后升降支，各穿支之間相互吻合;遠(yuǎn)端肌間隔穿支血管的分支有向腓腸神經(jīng)聚集的趨勢(shì)，并與腓腸神經(jīng)近端的營(yíng)養(yǎng)血管相互吻合，形成腓腸神經(jīng)遠(yuǎn)段營(yíng)養(yǎng)血管叢。

圖1 小腿穿支血管分布截面圖

表1 腓動(dòng)脈后外側(cè)穿支血管的解剖

圖2 腓動(dòng)脈后外側(cè)穿支血管分布圖

2.3 脛后動(dòng)脈穿支血管的應(yīng)用解剖 脛后動(dòng)脈沿途自趾長(zhǎng)屈肌和比目魚(yú)肌肌間隙內(nèi)發(fā)出(5.6±0.3)支皮穿支血管。因脛后動(dòng)脈在小腿上部位置深，下部位置表淺，故皮支的長(zhǎng)度由上向下逐漸變短。18%、23%和35%穿支血管集中于距內(nèi)踝6～8 cm、13～18 cm 以及23～27 cm 3 個(gè)區(qū)段內(nèi)。見(jiàn)表2和圖3。穿支血管進(jìn)入深筋膜后分成數(shù)個(gè)細(xì)支，并有向隱神經(jīng)集中的趨勢(shì)。這些穿支血管與隱神經(jīng)近端的營(yíng)養(yǎng)血管之間相互吻合，形成隱神經(jīng)遠(yuǎn)段營(yíng)養(yǎng)血管叢。

表2 脛后動(dòng)脈穿支血管的解剖

圖3 脛后動(dòng)脈穿支血管分布圖

3 討論

穿支蒂皮瓣是20 世紀(jì)80年代后期在肌皮瓣和筋膜皮瓣基礎(chǔ)上演化而來(lái)的一種顯微修復(fù)方法，它是指僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管(穿過(guò)深筋膜后外徑仍≥0.5 mm)供血的皮瓣，具有創(chuàng)面修復(fù)準(zhǔn)確美觀、血供豐富以及供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)［9］。穿支皮瓣概念的提出更新了解剖和臨床工作者對(duì)人體皮膚血管特征的認(rèn)識(shí)，而應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行穿支皮瓣移植也成為當(dāng)代顯微修復(fù)重建外科的重要發(fā)展方向。

目前廣泛應(yīng)用于四肢軟組織缺損修復(fù)的穿支皮瓣有股前外側(cè)皮瓣、胸背動(dòng)脈穿支皮瓣、橈動(dòng)脈穿支皮瓣、尺動(dòng)脈穿支皮瓣、骨間前動(dòng)脈穿支皮瓣、腓動(dòng)脈穿支皮瓣及脛后動(dòng)脈穿支皮瓣等。其中帶蒂轉(zhuǎn)移的腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈穿支皮瓣是修復(fù)小腿中下段及足踝部組織缺損較理想的選擇，它們?cè)O(shè)計(jì)靈活、供區(qū)隱蔽、不損傷肌肉，同時(shí)不需要顯微吻合，但穿支血管變異大，定位困難，增加了手術(shù)難度。為此國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈穿支血管進(jìn)行了一些解剖學(xué)研究。Schaverien 等［3］研究發(fā)現(xiàn)腓動(dòng)脈穿支數(shù)為(4.4±2.3)支，脛后動(dòng)脈穿支數(shù)為(4.9±1.7)支。宋修軍等［4］研究發(fā)現(xiàn)腓動(dòng)脈穿支數(shù)平均為3.5 支，Wolff 等［5］的研究結(jié)果為4.2 支，Ozalp 等［6］報(bào)道為4～7 支。Koshima 等［7］研究發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈穿支數(shù)為(3.1±0.8)支，Hung 等［8］報(bào)道為5～8 支。作者采用穿支血管乳膠灌注方法進(jìn)行解剖學(xué)研究，結(jié)果顯示腓動(dòng)脈穿支數(shù)為(5.3±0.8)支，脛后動(dòng)脈穿支數(shù)為(5.6±0.3)支。各研究中穿支血管數(shù)量上存在差異，分析原因可能是由于解剖肢體的長(zhǎng)度、定位穿支的標(biāo)志以及灌注方法的不同所致。

該研究以內(nèi)、外踝尖的連線標(biāo)志定位穿支血管，將測(cè)得的數(shù)據(jù)按肢體的長(zhǎng)度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，排除了肢體長(zhǎng)度對(duì)解剖結(jié)果的影響，并以平均肢體長(zhǎng)度為橫軸，以每厘米上穿支血管的頻率為縱軸繪制了穿支分布圖，直觀的再現(xiàn)了腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈穿支血管的分布情況。結(jié)果顯示腓動(dòng)脈穿支主要集中在外踝5～10 及21～27 cm 這2 個(gè)區(qū)段內(nèi)，脛后動(dòng)脈穿支多集中在距內(nèi)踝6～8、13～18 及23～27 cm 這3 個(gè)區(qū)段內(nèi)，這與臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)報(bào)道相符。

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是一種借助皮神經(jīng)周?chē)捌ど窠?jīng)內(nèi)部血管網(wǎng)血供為成活基礎(chǔ)的新型皮瓣，其突出優(yōu)點(diǎn)是能夠沿皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管軸切取長(zhǎng)距離皮瓣。解剖學(xué)研究表明:皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)與神經(jīng)內(nèi)血管網(wǎng)相互吻合，形成一個(gè)豐富、廣泛溝通的縱向血管系統(tǒng)，即皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管叢［10］。同時(shí)，起源于深層知名血管的穿支動(dòng)脈進(jìn)入深筋膜后，先在其表面形成豐富的深筋膜血管網(wǎng)，再向淺筋膜走行，發(fā)出分支營(yíng)養(yǎng)皮神經(jīng)，參與構(gòu)成皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)，這些血管網(wǎng)彼此相互吻合，構(gòu)成沿皮神經(jīng)干兩旁較大面積皮瓣能夠成活的血供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)［11］。

該研究結(jié)果證明了小腿3 大深部源動(dòng)脈的穿支血管參與了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管叢的形成。其中脛后動(dòng)脈穿支血管參與了隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管叢的形成，腓動(dòng)脈穿支血管參與了腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)遠(yuǎn)端營(yíng)養(yǎng)血管叢的形成，此外，脛前動(dòng)脈也發(fā)出穿支營(yíng)養(yǎng)腓淺神經(jīng)。

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