陳丹丹，劉 媛，姬旭慧，張 玲，黃長山，崔 宏，呂全軍

1)鄭州大學公共衛(wèi)生學院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學教研室 鄭州450001 2)河南省腫瘤醫(yī)院肝膽外科 鄭州450008#通訊作者，男，1962年10月生，博士，教授，研究方向:營養(yǎng)與疾病，E-mail:lqjnutr@zzu.edu.cn

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是指發(fā)生于肝實質(zhì)細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞的癌癥。其惡性程度高，生存期短，5 a 存活率僅為3%～5%［1］。我國每年被診斷為PHC 的病例占世界新發(fā)病例的55%，且我國惡性腫瘤的病死率呈逐年上升趨勢［2］，肝癌已經(jīng)成為嚴重威脅人類生命的惡性腫瘤之一。大量的流行病學和病因?qū)W研究［3］表明PHC 的發(fā)生是一個多因素、多階段、多基因變異積累的過程，是多種因素綜合作用的結(jié)果。為深入探討PHC 的危險因素，作者以醫(yī)院為基礎(chǔ)，采用病例對照研究方法，探討PHC 發(fā)病的影響因素，以期為PHC 的防治工作提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 樣本來源 病例選擇參照2000年9月全國肝癌學術(shù)會議通過的臨床診斷標準［4］，在2009年4月到2011年11月期間，選擇在河南省腫瘤醫(yī)院肝膽外科住院的、同意參與調(diào)查且經(jīng)病理、手術(shù)、CT 等確診為PHC 新發(fā)病例的患者，共323例，對照組納入標準為該醫(yī)院同期住院并同意參與調(diào)查的非肝癌患者443例。樣本量選擇根據(jù)非匹配病例對照設(shè)計且病例數(shù)與對照數(shù)不等公式設(shè):病例數(shù):對照數(shù)=1:c，則需要的病例數(shù)。其中:(RR－1)，對照數(shù)=cn;p1為病例組的暴露率，p0為對照組的暴露率。根據(jù)雙側(cè)檢驗水準α=0.05，Zα=1.96，Zβ=1.64，預調(diào)查顯示病例組和對照組的不良生活方式的平均暴露率分別為36.84%和23.13%，假定病例數(shù)與對照數(shù)相等，即c=1，根據(jù)公式計算得到病例數(shù)和對照數(shù)樣本量均為297 人，病例數(shù)323 人和對照數(shù)443 人滿足樣本量要求。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學特征(年齡、性別、職業(yè)、受教育程度等)、生活方式(吸煙、飲酒、膳食習慣等)、負性生活事件、性格精神因素、有害物質(zhì)接觸史、疾病因素(肝炎史、肝癌家族史、輸血史等)等指標。

1.3 調(diào)查方法 現(xiàn)場流行病學調(diào)查之前，制定專門的《調(diào)查員手冊》，對調(diào)查要求、調(diào)查內(nèi)容、調(diào)查方法作明確規(guī)定。由經(jīng)過專門、嚴格、統(tǒng)一培訓的調(diào)查員，采用統(tǒng)一制定的調(diào)查表，經(jīng)患者同意采用面訪的調(diào)查方式在患者手術(shù)后的住院恢復期間按照調(diào)查表內(nèi)容逐一詢問，填寫調(diào)查表格，收集相關(guān)資料。對照組采取和病例組相同的調(diào)查方法。

1.4 實驗室檢查 采用ELISA 法檢測血清中HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb。HBsAg 陽性者被認為是HBV 感染。ELISA 試劑盒購自上海科華生物工程實業(yè)有限公司，操作嚴格按說明書進行。根據(jù)病例資料逐一記錄調(diào)查對象的乙型肝炎五項(HBsAg、HBsAb、HBeAg、抗-HBe 和抗-HBc)和丙型肝炎抗體(抗-HCV)。

1.5 質(zhì)量控制 按照統(tǒng)一標準進行問卷調(diào)查，問卷在流行病學專家、腫瘤?？漆t(yī)生等指導下設(shè)計，經(jīng)預調(diào)查后反復修改完成。對調(diào)查完的資料進行仔細檢查，對缺項、漏項、填錯或其他填寫不明的情況及時進行更正。調(diào)查利用客觀的病歷記錄資料，并對調(diào)查員進行培訓，重視提問方式和調(diào)查技巧，減少回憶偏倚。問卷核對整理后，采用Epidata 3.1 雙份錄入，對雙錄入的數(shù)據(jù)進行一致性檢驗(Kappa=0.995)，及時糾正錄入出現(xiàn)的錯誤。

1.6 統(tǒng)計學處理 調(diào)查表經(jīng)審核合格后，采用SPSS 12.0 進行統(tǒng)計分析。病例組與對照組年齡均衡性分析采用兩獨立樣本t 檢驗，性別均衡性分析采用兩獨立樣本χ2檢驗;PHC 相關(guān)危險因素及保護因素分析采用單因素和多因素非條件logistic 回歸分析，并對相關(guān)因素計算OR 值及95%CI。檢驗水準α =0.05。相關(guān)變量的賦值見表1。

表1 變量與賦值

2 結(jié)果

2.1 均衡性分析 該研究共納入病例組323例，男237例，女86例，平均年齡(51.1±8.5)歲。對照組443例，男256例，女187例，平均年齡(51.2±10.7)歲。均衡性分析顯示，2組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(t =0.526，P =0.887)，但是性別比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=133.190，P ＜0.001)，在回歸分析中將平衡性別進行分析。

2.2 單因素非條件logistic 回歸分析結(jié)果 見表2。由表2可知，危險因素有HBV 感染、飲酒、吸煙、霉變和腌制食品、喜食油多的飯菜和剩飯菜、性別、性格;保護因素有蔬菜、奶類、人均收入、文化水平。

表2 單因素非條件logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 多因素非條件logistic 回歸分析結(jié)果 根據(jù)單因素回歸分析的結(jié)果，將其中的14 個有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素logistic 回歸分析，考慮到各因素的相互作用和性別的不均衡性，設(shè)計2 個不同的性別回歸分析模型。結(jié)果顯示，在α=0.05 的水平上，在男性模型中，影響PHC 的危險因素有吸煙、飲酒、喜食腌制食物和剩飯菜及HBV 感染;保護因素有飲茶、蔬菜。在女性模型中，影響PHC 的危險因素有飲酒、喜食油多的飯菜和剩飯菜及HBV 感染;保護因素有文化水平、飲茶、蔬菜。見表3。

表3 多因素非條件logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

根據(jù)回歸分析結(jié)果，可將PHC 的影響因素分為HBV 感染、飲食因素和社會心理行為因素。其中，飲食因素又可分為飲食性危險因素和飲食性保護因素。

3.1 HBV 感染與PHC PHC 是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，這一狀況在我國尤為嚴重，我國每年罹患肝癌的年齡調(diào)整病死率約為23/10 萬人，且每年有超過35 萬人死于肝癌［5］。肝癌在世界范圍內(nèi)分布不均，在撒哈拉以南的非洲地區(qū)、東亞、東南亞和美拉尼亞發(fā)病率較高。發(fā)病在兩性之間也不均勻，世界范圍內(nèi)約2.4:1，這一比例在高發(fā)區(qū)會更高。

該研究兩性發(fā)病約2.75:1(237/86)，高于世界平均值。估計與以下2 個原因有關(guān):一是因我國是肝癌的高發(fā)區(qū)，男性發(fā)病比女性高很多;二是該研究是基于醫(yī)院住院患者的調(diào)查，調(diào)查對象的選擇上偏倚不可避免。

肝癌病因復雜，包括乙型和丙型病毒性肝炎、黃曲霉毒素及吸煙酗酒等［6-8］。但是到目前為止，還沒有一種確切的因素解釋世界各地肝癌的發(fā)病機制，一般認為各地以一種原因為主，其他因素協(xié)同發(fā)揮作用［5-6］。但HBV 感染作為PHC 的主要病因已被世界公認，估計全球60%～80%的PHC 由HBV 引起，每年有0.4%～0.6%HBV 慢性感染者被診斷為肝癌，其危險性比非感染者高25～37 倍［9］。研究［9］結(jié)果顯示PHC組HBV 感染率明顯高于對照組，HBV 慢性感染者發(fā)生肝癌的危險性是非感染者的37.4 倍，PHC 人群歸因危險度為84.547%，且無論在單因素還是多因素回歸分析中，其OR 值都遠大于1。PHC 男女兩性之間分布不均，男性是一個獨立的危險因素。在肝癌患者中，該研究多因素logistic 回歸篩檢出的可能危險因素在兩性間分布都無統(tǒng)計學意義。經(jīng)性別分層后，發(fā)現(xiàn)HBV 感染只在病例組和對照組之間分布有差異，而在性別之間分布無差異。

3.2 飲食因素與PHC

3.2.1 飲食性危險因素 該研究在單因素分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)喜食霉變食物、腌制食品的食用、喜食油多的飯菜及常吃剩飯菜的習慣，可增加PHC 發(fā)病的危險性，是PHC 的危險因素。利用多因素分析喜食腌制食物、常吃剩飯菜及喜食油多的飯菜等進入模型，其中男性中喜食腌制食物及剩飯菜的OR 值分別為2.915、4.173;女性中喜食油多的飯菜及常吃剩飯菜的OR 值分別為5.375、4.254。腌制的咸菜中含有Ⅳ-亞硝基化合物，美國、日本和我國已經(jīng)分別在腌制的咸菜中分離出Ⅳ-二甲基亞硝胺(NDMA)，NDMA 會對人體產(chǎn)生致癌作用。

3.2.2 飲食性保護因素 該研究多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，無論在男性還是女性中，飲茶、經(jīng)常食用蔬菜與PHC 呈負相關(guān)。Neta 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，富含維生素類蔬菜對PHC 有保護作用，蔬菜、水果和谷類中富含膳食纖維，主要是纖維素、木質(zhì)素、半纖維素、多縮戊糖、樹膠及果膠等，這些物質(zhì)能降低大腸癌等腫瘤的發(fā)生率。膳食纖維既能預防由某些化學致癌物誘發(fā)的癌變，又能調(diào)整體內(nèi)激素或內(nèi)源性腫瘤抑制劑。

蔬菜除了含有豐富的纖維素外，也含有豐富的維生素類物質(zhì)。蔬菜、水果對腫瘤的預防作用除了膳食纖維外，維生素起了關(guān)鍵的作用。研究［11］發(fā)現(xiàn)維生素A 能顯著降低癌的發(fā)生率。李廷玉等［12］研究發(fā)現(xiàn)長期的維生素A 缺乏可影響人體遠期健康。維生素A 能使上皮細胞分化成特定的組織，使人體的鱗狀細胞癌及其他細胞癌消退，激活抗腫瘤的免疫系統(tǒng)。富含維生素C 的蔬菜對腫瘤有明顯預防作用。維生素C 的作用機制是抑制內(nèi)源性亞硝胺合成及抑制組織細胞對致癌化合物的轉(zhuǎn)化。

3.3 社會心理行為因素與PHC 單因素分析結(jié)果顯示，吸煙、飲酒、性格內(nèi)向是PHC 的危險因素，而高文化程度和高收入是PHC 的保護因素。多因素分析結(jié)果顯示，男性中吸煙、飲酒為PHC 的危險因素;女性中飲酒為PHC 的危險因素，而高文化程度是PHC 的保護因素。收入作為PHC 一個影響因素，可能與高收入人群注重健康體檢，生活條件比較高有關(guān)。而性格內(nèi)向?qū)е翽HC 的發(fā)生，其致癌機制目前還有待進一步研究與探討。吸煙、飲酒是PHC的危險因素，可能與HBV 感染在肝癌的發(fā)病過程中起協(xié)同作用有關(guān)。

該研究與其他病例對照研究同樣不能直接說明社會心理行為因素與PHC 的發(fā)生存在因果關(guān)系，但提示社會心理行為是誘發(fā)PHC 的重要危險因素之一，這與梁恒秋等［13］的報道一致。同時，長期心理輔導可有效降低惡性腫瘤患者的復發(fā)率和病死率［14］。因此，預防PHC 的發(fā)生，不僅僅從生物學因素著手，也應(yīng)關(guān)注社會心理行為因素。針對高危人群采取加強健康教育及健康促進工作，使人們掌握與PHC 發(fā)生有關(guān)的危險因素及保護因素，糾正不良的生活方式及心理狀態(tài)，進而有效地減少PHC 的發(fā)生。

［1］Koppelmans V，Groot MD，de Ruiter MB，et al.Global and focal white matter integrity in breast cancer survivors 20 years after adjuvant chemotherapy［J］.Hum Brain Mapp，2012 Dec 20［Epub ahead of print］

［2］張偉東，苗樹軍.我國惡性腫瘤死亡率流行病學特征分析［J］.中國健康教育，2009，25(4):246

［3］楊雪，宋濤，楊威，等.CIP2A 在肝癌組織中的表達及其臨床意義［J］.西安交通大學學報:醫(yī)學版，2011，32(4):477

［4］楊秉輝.第四屆全國肝癌學術(shù)會議概況及關(guān)于原發(fā)性肝癌診斷標準及分期問題的討論［J］.中華普通外科雜志，2000，15(4):238

［5］Chung PW，Suen SH，Chan OK，et al.Awareness and knowledge of hepatitis B infection and prevention and the use of hepatitis B vaccination in the Hong Kong adult Chinese population［J］.Chin Med J (Engl)，2012，125(3):422

［6］Zou Y，Jiang D，Zeng L.Drinking in male HBV carriers in the outpatient department［J］.Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2012，37(12):1274

［7］張永貴，王江濱，季尚緯.慢性乙型肝炎患者血清抗Hp抗體檢測及抗Hp 抗體與HBV 載量和HBV 基因型的關(guān)系［J］.吉林大學學報:醫(yī)學版，2008，34(2):278

［8］翟倩倩，岳素文，張玲，等.原發(fā)性肝癌組織中SOX7 mRNA 的表達［J］.鄭州大學學報:醫(yī)學版，2011，46(3):354

［9］Manamperi A，Gunawardene NS，Wellawatta C，et al.Hepatitis B virus (HBV)genotypes in a group of Sri Lankan patients with chronic infection［J］.Trop Biomed，2011，28(2):320

［10］Neta G，Stewart PA，Rajaraman P，et al.Occupational exposure to chlorinated solvents and risks of glioma and meningioma in adults［J］.Occup Environ Med，2012，69(11):793

［11］Milne ER，Greenop K，Scott RJ，et al.Parental smoking and risk of childhood brain tumours［J］.Int J Cancer，2012 Dec 22［Epub ahead of print］

［12］李廷玉，黃鴻眉.維生素A 缺乏的診斷、治療及預防［J］.實用兒科臨床雜志，2010，25(11):867

［13］梁恒秋，余紅平，譚盛葵.原發(fā)性肝癌危險因素病例對照的非條件Logistic 回歸分析［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2007，24(6):854

［14］譚永紅，陳潔，向貴平.小組心理干預對惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的影響［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2011，33(2):186