王迎軍 (山東省博興縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 博興 256500)

應(yīng)用羅格列酮對(duì)糖尿病(DM)患者治療主要目的是控制患者血壓，減少和延緩心腦血管重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間和發(fā)生率;同時(shí)血糖的降低對(duì)于減少DM造成的心肌功能紊亂，降低心腦血管并發(fā)癥具有一定的臨床價(jià)值，尤其是合并有DM的患者如果發(fā)生急性心肌梗死，體內(nèi)能量代謝將出現(xiàn)明顯異常，心肌缺血缺氧相對(duì)于普通心肌梗死患者更為明顯〔1〕，此時(shí)主要是將能量代謝底物轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，以更好地促進(jìn)機(jī)體的有氧代謝，提高能量物質(zhì)的利用率。羅格列酮是通過調(diào)節(jié)心肌能量代謝平衡而產(chǎn)生心肌保護(hù)作用〔2〕。本研究主要驗(yàn)證羅格列酮在DM合并心肌梗死患者的心臟保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2012年10月收治的DM合并心肌梗死患者68例，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、心電圖以及血液生化檢查等確診，排除1型DM以及妊娠期DM、存在嚴(yán)重肺部疾病、心臟先天性畸形以及既往DM服用羅格列酮者，隨機(jī)均分為兩組，各34例。觀察組男21例，女13例;年齡46～88歲，平均(59.6±3.6)歲;DM病程6～30年，平均(13.8±2.1)年;發(fā)生心肌梗死至入院時(shí)間1～5 h，平均(3.1±0.2)h。對(duì)照組男20例，女14例;年齡48～87歲，平均(60.3±3.5)歲;DM病程6～31年，平均(13.9±2.4)年;發(fā)生心肌梗死至入院時(shí)間1～5 h，平均(3.0±0.3)h。兩組患者性別、年齡、DM病程以及發(fā)生心肌梗死至入院時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均嚴(yán)格臥床休息，吸氧，完善術(shù)前準(zhǔn)備后推入介入室行急診心臟犯罪血管介入溶栓再通術(shù)。術(shù)后對(duì)照組使用胰島素控制患者血糖，三酸甘油酯擴(kuò)張血管以及抗凝、抗血小板、吸氧等對(duì)癥支持處理;觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用小劑量羅格列酮(成都恒瑞制藥，國藥準(zhǔn)字H20030569)4 mg/d，1次/d，并根據(jù)患者血糖控制情況調(diào)節(jié)胰島素用量。在治療后1 w比較兩組心肌酶譜改變情況以及心臟彩超結(jié)構(gòu)，并統(tǒng)計(jì)治療后2 w患者的預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以s，兩組間均數(shù)比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后1 w心肌酶譜改變情況 治療后1 w觀察組患者心肌酶雖整體高于對(duì)照組(P＜0.05)，但肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)和乳酸脫氫酶(LDH)水平更接近正常值，且顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療后1 w心肌酶譜改變情況( s，n=34)

表1 兩組治療后1 w心肌酶譜改變情況( s，n=34)

組別 肌酸激酶(mmol/L)肌酸激酶同工酶(mmol/L)乳酸脫氫酶(U/L)286.6±18.9 38.6±3.4 305.1±29.8對(duì)照組 346.4±28.7 51.6±6.1 458.5±51.0 t值 18.620 28.636 33.561 P值觀察組0.000 0.000 0.000

2.2 兩組治療后1 w心臟彩超結(jié)果比較 治療后1 w觀察組肺動(dòng)脈壓顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)高于對(duì)照組(P＜0.05)，且左心室舒張期末內(nèi)徑和收縮期末內(nèi)徑更接近正常值，且均顯著小于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療后1周心臟彩超結(jié)果比較( s，n=34)

表2 兩組治療后1周心臟彩超結(jié)果比較( s，n=34)

組別 肺動(dòng)脈壓力(mmHg)EF(%)左心室舒張期末內(nèi)徑(mm)左心室收縮期末內(nèi)徑(mm)41.2±2.1 52.6±1.3 56.1±2.5 38.6±1.2對(duì)照組 48.6±3.4 46.8±0.8 61.3±3.4 42.5±3.0 t值 38.639 6.968 5.125 6.531 P值觀察組0.012 0.033 0.041 0.035

2.3 兩組患者治療后14 d預(yù)后情況比較 觀察組死亡率(2.9%，1例)顯著低于對(duì)照組(17.6%，6例)(P＜0.05)，且再發(fā)心梗的比率(5.9%，2例)顯著低于對(duì)照組(26.5%，9例)(P＜0.05)。且病情穩(wěn)定26 vs 16例，再發(fā)心絞痛5 vs 4例。

3 討論

急性心肌梗死是DM患者常見的心血管并發(fā)癥之一，治療上比較棘手，其中早期溶栓和介入開通犯罪血管已經(jīng)得到臨床共識(shí)。但是不論哪種治療方式，梗死后心肌細(xì)胞均面臨心肌缺血再灌注損傷過程〔3〕。在缺血糾正時(shí)，這種損傷反而加重，繼而引起細(xì)胞死亡或進(jìn)一步的功能障礙〔4〕。羅格列酮除針對(duì)DM患者具有胰島素增敏效果，改善胰島素作用效果外，還能激活過氧化物酶增值體受體γ(PPARγ)，而起到一定的抗炎作用。

心肌梗死后出現(xiàn)心臟重塑過程中炎癥因子的作用已得到共識(shí)，其中心肌營養(yǎng)素-1(CT-1)已經(jīng)被證實(shí)在心肌梗死、高血壓、心力衰竭以及心肌病等患者中出現(xiàn)過度表達(dá)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示CT-1具有極強(qiáng)的致心肌肥厚作用〔5〕。通過對(duì)心肌缺血再灌注損傷動(dòng)物模型的研究發(fā)現(xiàn)，與受體特異性結(jié)合后的PPARγ可以對(duì)體內(nèi)多種炎癥因子基因表達(dá)進(jìn)行調(diào)控，起到抑制缺血再灌注后鈣離子超載所致的炎癥瀑布效應(yīng)。其中羅格列酮是PPARγ完全型受體激動(dòng)劑，在心肌缺血再灌注中具有重要的心肌保護(hù)作用〔6〕。本研究顯示激活的PPARγ能增強(qiáng)心肌能量代謝而改善心肌缺血再灌注損傷，增強(qiáng)缺血再灌注時(shí)心肌對(duì)乳酸的攝取，明顯改善心肌缺血再灌注誘發(fā)的心功能不全〔7〕。

同時(shí)，羅格列酮治療后，缺血再灌注損傷心肌組織炎癥因子細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)和白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)蛋白表達(dá)以及mRNA降低，顯示了羅格列酮對(duì)缺血再灌注的保護(hù)作用跟抗炎癥有密切關(guān)系〔8〕。本研究提示羅格列酮具有減少心肌梗死面積，抗心肌再灌注損傷的作用，其可能作用機(jī)制是增加Bcl-2表達(dá)，減少Bax表達(dá)(Bcl-2/Bax增高)，而減少心肌細(xì)胞凋亡〔9〕。本研究胰島素抵抗可能導(dǎo)致鈉潴留、交感神經(jīng)的興奮性增加以及血管的舒張性被抑制，所以對(duì)于心肌梗死患者使用羅格列酮治療能有效減低患者心臟前后負(fù)荷，增加心肌收縮力，減少并發(fā)癥和死亡率〔10〕。通過本研究筆者認(rèn)為，羅格列酮治療DM合并心肌梗死患者具有較好的心肌保護(hù)作用，能有效減輕心肌缺血再灌注損傷，改善患者左心功能，提高患者預(yù)后。

1 Morrison A，Yan X，Tong C.Acute rosiglitazone treatment is cardioprotective against ischemia-reperfusion injury by modulating AMPK，Akt，and JNK signaling in nondiabetic mice〔J〕.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2011;301(3):H895-902.

2 王春艷，李 晶，王春梅.羅格列酮對(duì)2型糖尿病大鼠模型心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2008;28(7):1377-9.

3 Graham DJ，Ouellet-Hellstrom R，MaCurdy TE.Risk of acute myocardial infarction，stroke，heart failure，and death in elderly Medicare patients treated with rosiglitazone or pioglitazone〔J〕.JAMA，2010;304(4):411-8.

4 秦章華.羅格列酮對(duì)缺血再灌注心肌的保護(hù)作用研究〔J〕.實(shí)用心腦肺血管雜志，2011;19(4):537-8.

5 李 恩，劉宗芳，孫利強(qiáng).CT-1、NFκBP65在心肌梗死大鼠心室重塑中的表達(dá)及羅格列酮的作用〔J〕.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011;32(1):54-65，92.

6 Zingarelli B，Hake PW，Mangeshkar P.Diverse cardioprotective signaling mechanisms of peroxisome proliferator-activated receptor-gamma ligands，15-deoxy-Delta12，14-prostaglandin J2 and ciglitazone，in reperfusion injury:role of nuclear factor-kappaB，heat shock factor 1，and Akt〔J〕.Shock，2007;28(5):554-63.

7 耿登峰，伍 衛(wèi)，金冬梅，等.PPARγ激動(dòng)劑羅格列酮對(duì)心肌缺血再灌注損傷的影響〔J〕.中國病理生理雜志，2005;21(5):872-5.

8 李小萍，周 寧.羅格列酮不同時(shí)程給藥在心肌缺血再灌注中的保護(hù)作用〔J〕.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010;24(1):5-7.

9 潘 靜，劉仁光.羅格列酮對(duì)大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用〔J〕.中國心血管病研究雜志，2006;4(11):852-4.

10 洪少青，李 艷，黃時(shí)萍.羅格列酮治療非糖尿病患者不穩(wěn)定型心絞痛的療效及其對(duì)血漿內(nèi)皮素的影響〔J〕.臨床內(nèi)科雜志，2008;25(5):316-8.