楚云杰 劉兆政 張守琳 (長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021)

運(yùn)動(dòng)療法被傳統(tǒng)觀念視為治療慢性心力衰竭(CHF)的禁忌證，但近年來隨著運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法的興起，經(jīng)過不斷實(shí)踐和探索，康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療心臟病的方案得以不斷發(fā)展和完善〔1〕。本文探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練改善CHF患者心功能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 我院門診及住院患者72例，均符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組。其中運(yùn)動(dòng)組36例，女20例，男16例，年齡45～70歲，平均(54.56±7.38)歲。對(duì)照組36例，男17例，女19例，年齡45～70歲，平均(53.42±7.34)歲;按照美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心衰分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，心功能Ⅱ級(jí)者24例，Ⅲ級(jí)39例，Ⅳ級(jí)9例。兩組性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)、病程均無明顯差異。嚴(yán)重肺、肝、腎功能不全、嚴(yán)重心臟瓣膜病等均排除。另設(shè)空白組10例，均為心功能正常的健康自愿者。

1.2 方法 按照CHF的治療原則，運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組患者均給以吸氧、利尿、強(qiáng)心、控制血糖、降壓、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑等藥物治療，血壓控制在130/80 mmHg以下。對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，并限制患者運(yùn)動(dòng)量，療程3 w。運(yùn)動(dòng)組加用運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。為保證安全，減少心衰惡化的風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前，首先對(duì)入選患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層〔2〕，根據(jù)分層結(jié)果制定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方〔3〕。依據(jù)個(gè)體化原則，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度從低運(yùn)動(dòng)量開始，循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，療程3 w?？瞻捉M不予任何干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo) 按照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)兩組病人治療前后的心功能變化。治療前后抽取空腹靜脈血3 ml，以1 500 r/min離心10 min，分離血漿后保存在－20℃冰箱中，統(tǒng)一編號(hào)，待用。采用DG5031型酶標(biāo)儀，酶聯(lián)免疫蛋白吸附法(ELISA)檢測血漿腦鈉肽(BNP)和醛固酮的濃度。所有試劑盒均由深圳市利潤達(dá)生物工程有限公司提供，實(shí)驗(yàn)方法參見試劑盒。

1.4 療效判定 顯效:心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上;有效:心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí);無效:心功能提高不足1級(jí);惡化:心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上〔4〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行方差分析及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體療效比較 經(jīng)3 w治療后，運(yùn)動(dòng)組顯效3例，有效27例，無效6例，惡化0例，總有效率83.3%;對(duì)照組顯效1例，有效26例，無效8例，惡化1例，總有效率75.0%，運(yùn)動(dòng)組總體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 CHF患者血漿BNP及醛固酮水平與NYHA心功能分級(jí)的相關(guān)性分析 CHF病人血清BNP及醛固酮含量明顯高于空白組(P＜0.05);且隨著NYHA分級(jí)的增高，血漿BNP及醛固酮含量明顯增多，說明心衰病人血清BNP及醛固酮含量與心衰程度呈反比。見表1。

表1 血漿BNP及醛固酮水平與NYHA分級(jí)相關(guān)性分析(s)

表1 血漿BNP及醛固酮水平與NYHA分級(jí)相關(guān)性分析(s)

與空白組比較:1)P＜0.01;各級(jí)之間比較:2)P＜0.05

NYHA心功能分級(jí)n BNP(ng/L)醛固酮(ng/L)Ⅱ級(jí) 24 478.7±70.51)2) 495.83±67.251)2)10 46±9.98 92.11±18.25Ⅲ級(jí) 39 746.2±10.081)2) 704.36±75.321)2)Ⅳ級(jí) 9 966.6±33.41)2) 927.22±56.801)2)空白組

2.3 兩組病人治療前后血漿BNP及醛固酮水平的比較 經(jīng)治療后兩組患者血漿BNP及醛固酮含量均下降(P＜0.05);但運(yùn)動(dòng)組較對(duì)照組下降更明顯(P＜0.01)。見表2。

表2 治療前后兩組血漿BNP及醛固酮水平比較(s)

表2 治療前后兩組血漿BNP及醛固酮水平比較(s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對(duì)照組比較:2)P＜0.01

治療后運(yùn)動(dòng)組 Ⅱ級(jí) 13 500.4±73.8 106.8±27.81)2) 499.23±66.61 193.85±38.521)2)組別NYHA心功能分級(jí)n BNP(ng/L)治療前 治療后醛固酮(ng/L)治療前Ⅲ級(jí) 19 714.5±58.9 183.2±23.61)2) 717.89±80.92 336.84±45.501)2)Ⅳ級(jí) 4 974.9±29.9 291.3±16.91)2) 953.75±32.5 451.25±29.551)2)對(duì)照組 Ⅱ級(jí) 11 453.0±59.8 132.5±30.31)2) 502.73±60.60 256.82±35.941)2)Ⅲ級(jí) 20 723.9±99.4 234.4±30.51)2) 691.5±69.17 372±40.371)2)Ⅳ級(jí) 5 960.0±37.9 321.5±24.31)2) 906±66.28 484±10.841)2)

3 討論

目前研究認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的過度激活與興奮能導(dǎo)致水、鈉潴留，增加血管內(nèi)容量和心臟負(fù)荷從而加重心衰。BNP是一種心血管肽類激素，主要由心室肌細(xì)胞分泌。正常成人血漿中含有少量的BNP，大約5 pmol/L。左室延展及室壁張力對(duì)BNP的釋放進(jìn)行基礎(chǔ)調(diào)節(jié)。心室壁壓力、容量負(fù)荷過重時(shí)會(huì)刺激BNP的合成、分泌和釋放，因此血漿BNP濃度隨CHF程度加重而升高，重度CHF的BNP濃度較正常值升高200～300倍〔5～7〕，其升高的程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正比〔8〕。鑒于BNP在CHF診斷中的重要價(jià)值，歐洲心臟協(xié)會(huì)心力衰竭診斷指南中建議:血漿BNP濃度超過20 pmol/L(70 pg/L)，考慮心力衰竭的可能性較大〔9〕。美國FDA在2000年正式批準(zhǔn)了BNP的檢測用于慢性心衰患者的診斷。血漿BNP檢測不僅用于CHF患者診斷，同時(shí)對(duì)預(yù)后有預(yù)測價(jià)值，研究表明，BNP濃度每增加10 pg/ml，病人兩年死亡率增加3%。研究還表明BNP可作為CHF患者心臟猝死的一項(xiàng)強(qiáng)烈預(yù)測因子以及確定病人是否需要其他干預(yù)治療措施的依據(jù)〔10〕。本項(xiàng)研究說明BNP及醛固醇在心衰患者血漿中含量與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)，這與上述研究結(jié)果相符。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為CHF病人以臥床休息，減少心悸耗氧量為主，但長期臥床，運(yùn)動(dòng)耐力下降使病人焦慮不安、增加了感染機(jī)會(huì)，因此說臥床休息并沒有改善CHF病人預(yù)后。部分研究表明，適度的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)CHF患者是安全有效的，可提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者的心功能，提高患者生活質(zhì)量〔11～13〕，減少再住院率和死亡率。本研究提示運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法改善CHF病人心功能機(jī)制與降低血漿BNP及醛固酮水平有關(guān)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善心肌的缺血缺氧狀態(tài)，增強(qiáng)心功能。通過運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能夠增強(qiáng)心衰病人的信心，改善自主神經(jīng)功能，降低副交感神經(jīng)活性，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS持續(xù)激活從而減輕心肌損傷〔14〕，延緩心室重構(gòu)。

1 劉江生.我國康復(fù)心臟病學(xué)的發(fā)展及現(xiàn)狀〔J〕.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006;15(增刊):12-21.

2 Fletcher GF，Balady GJ，Amsterdam EA，et al.Exercise standards for testing and training-a statement for healthcare professionals from the American Heart Association〔J〕.Circulation，2001;104(14):1694-740.

3 李 莉，李瑞杰，宋麗芬，等.運(yùn)動(dòng)康復(fù)改善老年慢性心衰患者心功能和生活質(zhì)量的研究〔J〕.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006;15(4):315-8.

4 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則〔M〕.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:47-56.

5 Kawai K，Hata K，Takaoka H，et al.Plasma brain natriuretic peptide as a novel therapeutic indicator in idiopathic dilated cardiomyopathy during beta-blocker therapy:a potential of hormone-guided treatment〔J〕.Am Heart J，2001;141(6):925-32.

6 Tsutamoto T，Wada A.Attenuation of compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide system in chronic heart failure:prognostic role of plasma brain natriuretic peptide concentration in patients with chronic symptomatic left ventricular dysfunction〔J〕.Circulation，1997;96:509-16.

7 Tulevski II，Groenink M，van Der Wall EE，et al.Increased brain and atrial natriuretic peptides in patients with chronic right ventricular pressure o-verload:correlation between plasma neurohormones and right ventricular dysfunction〔J〕.Heart，2001;86(1):27-30.

8 陳協(xié)興，洪華山，王一波，等.慢性心力衰竭患者血清腦利鈉肽水平的變化及其臨床意義〔J〕.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2003;86(4):631-4.

9 Remme WJ，Swedberg K.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure〔J〕.Eur Heart J，2001;22:1527.

10 Berger R，Huelsnan M，Strecker K，et al.B-type natriuretic peptide predicts sudden death in patients with chronic heart failure〔J〕.Circulation，2002;105:2392-7.

11 李明娥，霍紅梅，王梅林，等.Effects of exercise rehabilitation in aged patients with chronic heart failure〔J〕. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012;21(6):221-5.

12 張守琳，王世棟.運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)冠心病慢性心力衰竭患者心功能的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;32(12):5121-3.

13 孫殿恩.康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)老年慢性心衰患者的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;32(5):1842-3.

14 魏 玲，石家沖，石 云.老年充血性心衰患者血漿內(nèi)皮素及腎素系統(tǒng)活性變化及其臨床意義〔J〕.西南國防醫(yī)藥，2009;19(2):193-5.