馬學(xué)明 (萬源市中心醫(yī)院骨科，四川 萬源 636350)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，約占髖部骨折的31%～51%，是老年人常見的骨折類型之一〔1，2〕。目前，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療以手術(shù)為主，但是，尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范〔3，4〕。因此，探尋安全高效的股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療方案是廣大骨科醫(yī)師和學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)之一。本文就采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定手術(shù)和DHS結(jié)合大轉(zhuǎn)子部松質(zhì)骨螺釘治療我院骨科住院100例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床療效和安全性進(jìn)行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年4月～2011年4月在我院骨科住院治療的100例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)患者術(shù)前均進(jìn)行X線或者CT檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折;(2)患者年齡＞65歲;(3)患者均有手術(shù)指針;(4)患者按照美國麻醉學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí);(5)患者或委托人為初中以上文化，能夠與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效溝通;(6)患者均自愿參加本次研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均有手術(shù)禁忌證;(2)患者合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙無法耐受手術(shù);(3)患者有重型精神疾病，無完全行為能力。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者分為DHS組和結(jié)合組，兩組患者在性別構(gòu)成和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n，s)

表1 兩組患者一般資料比較(n，s)

組別 n 男/女(n)年齡(歲)DHS組50 28/22 68.58±5.36結(jié)合組50 27/23 68.52±5.41

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者入院后完善相關(guān)檢查，行患肢骨牽引，同時(shí)，對(duì)合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的老年人邀請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診協(xié)助診治，治療1～2 w后，再評(píng)估患者能否耐受手術(shù)。本研究兩組患者均由同一醫(yī)療小組進(jìn)行手術(shù)，患者入手術(shù)室后立即開放其上肢靜脈通道，監(jiān)測患者的血壓(BP)、心率(HR)和氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)。

(1)DHS組患者手術(shù)方法:患者取仰臥位下行硬腰聯(lián)合麻醉，取股骨外側(cè)上端切口入路以暴露患者骨折端，行C臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意后再鉆入導(dǎo)針，進(jìn)針方向?yàn)榛颊叩拇筠D(zhuǎn)子下方約2.5 cm處經(jīng)135°瞄準(zhǔn)器向股骨頭，正位在股骨頭皮質(zhì)下1 cm中央部或稍偏下方，側(cè)位在股骨頸內(nèi)稍偏前，接著，擰入合適的DHS髖部螺釘將側(cè)方鋼板套入并擰入相應(yīng)遠(yuǎn)端各個(gè)螺釘和髖螺釘尾端加壓帽。見圖1。(2)結(jié)合組患者手術(shù)方法:患者選擇仰臥位，進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉，取患者股骨外側(cè)上端切口入路，暴露患者骨折端，C臂X線機(jī)透視證實(shí)患者骨折復(fù)位滿意后鉆入導(dǎo)針，進(jìn)針方向?yàn)榛颊叩拇筠D(zhuǎn)子下方約2.5 cm處經(jīng)135°瞄準(zhǔn)器向股骨頭，進(jìn)釘點(diǎn)在股骨外側(cè)皮質(zhì)前后中點(diǎn)，正位位于股骨頸中下1/3交界處，側(cè)位位于股骨頸中軸位。接著用組合式絞刀鉆孔，擰入合適的DHS髖部螺釘，螺釘長度位于頭下約1 cm左右，然后將側(cè)方鋼板套入并擰入相應(yīng)遠(yuǎn)端各個(gè)螺釘和髖部螺釘尾端加壓帽，再于患者大轉(zhuǎn)子部近乎平行DHS髖部螺釘方向擰入1枚松質(zhì)骨螺釘。見圖2。

圖1 DHS組X線片

圖2 結(jié)合組X線片

1.2.2 手術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療原有的基礎(chǔ)疾病，監(jiān)測患者的生命體征，常規(guī)進(jìn)行10～12 d抗生素治療預(yù)防感染，預(yù)防性抗凝藥物的應(yīng)用，對(duì)于高齡患者常規(guī)使用7～10 d低分子肝素鈣，穿“丁字鞋”，術(shù)后2 d左右撥出切口引流管，術(shù)后第4天開始行關(guān)鍵路徑法(CPM)肌功能鍛煉及屈伸踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉，術(shù)后2 w扶拐下地不負(fù)重，術(shù)后6～8 w X線片顯示骨折有連續(xù)骨痂生長后逐漸負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月棄拐開始完全負(fù)重。

1.2.3 髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔5〕(1)優(yōu):患者骨折愈合良好，能夠正常行走，患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到傷前狀況;(2)良:患者骨折愈合良好，能夠基本正常行走，患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)到傷前狀況;(3)可:患者骨折愈合，但出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻，行走不便，患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至有時(shí)出現(xiàn)疼痛;(4)差:患者骨折愈合但發(fā)生髖內(nèi)翻畸形愈合，行走困難，患髖關(guān)節(jié)外展明顯受限。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和描述性分析，計(jì)量資料以s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)值及構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 在DHS組50例患者中，19例患者療效優(yōu)，18例患者療效良，5例患者療效可，8例患者療效差，治療優(yōu)良率為74.00%，而在結(jié)合組50例患者中，30例患者療效優(yōu)，16例患者療效良，2例患者療效可，2例患者療效差，治療優(yōu)良率為92.00%，治療優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.74，P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 DHS組和結(jié)合組患者均無脫釘、斷釘、鋼板松動(dòng)、斷板和關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生，兩組患者在并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

近年來，骨質(zhì)疏松的人口明顯增加，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率明顯上升。老年人多合并高血壓和糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致患者骨折后臥床時(shí)間明顯較平素健康人長，而長時(shí)間的臥床易導(dǎo)致患者加重原有的基礎(chǔ)疾病或出現(xiàn)內(nèi)科并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作及生活，甚至明顯增加患者的死亡率，10% ～20%的患者在骨折后1年內(nèi)死亡〔6〕。目前該型骨折以手術(shù)治療為主，但是，尚未形成統(tǒng)一的手術(shù)治療規(guī)范，臨床手術(shù)方法眾多，臨床療效有一定的差異〔7〕。為此，廣大學(xué)者們和骨科醫(yī)師一直致力于尋找安全高效的股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療方案。

本次研究分別采用DHS內(nèi)固定手術(shù)和DHS結(jié)合大轉(zhuǎn)子部松質(zhì)骨螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn):結(jié)合組患者治療優(yōu)良率明顯高于DHS組患者，且兩組患者均無斷釘、脫釘、鋼板松動(dòng)、斷板和關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生。這與以往研究結(jié)果一致〔8〕。提示DHS結(jié)合大轉(zhuǎn)子部松質(zhì)骨螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效確切，安全高效，術(shù)后無脫釘、斷釘、鋼板松動(dòng)、斷板和關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生，是治療此類病人較好的內(nèi)固定方法。

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