熊隆信 劉俊吉 汪 君 余志龍 (南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江西 南昌 330077)

手術(shù)后疲勞綜合征是老年患者術(shù)后極為常見的一種癥候群，同時(shí)也是老年患者在外科手術(shù)后恢復(fù)期的一種常見的主要并發(fā)癥〔1〕。術(shù)后疲勞綜合征與手術(shù)應(yīng)激具有明顯相關(guān)性，因此，如何減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低或減輕術(shù)后疲勞綜合征，一直以來都是臨床外科醫(yī)師關(guān)注與重視的問題〔2〕。本文觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后疲勞綜合征及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科自2005年1月至2010年1月期間收治的膽囊結(jié)石，急慢性膽囊炎等肝膽外科疾病患者80例，男性54例，女性26例;年齡60～75歲，平均年齡(68.9±7.8)歲;排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全，心功能障礙，凝血功能障礙，惡性腫瘤等疾病的患者，術(shù)前行B超，CT或磁共振胰膽管成像等檢查確診，腹腔鏡手術(shù)操作困難中轉(zhuǎn)開腹的患者不納入本組研究。將80例患者按入院順序隨機(jī)分為兩組各40例，40例患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為腹腔鏡組，40例患者采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)作為開腹組，兩組患者資料無顯著差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行術(shù)前檢查，術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)于合并高血壓及糖尿病等疾病的患者術(shù)前嚴(yán)格控制血糖及血壓，術(shù)前12 h禁食、禁飲。均采用氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉。腹腔鏡組采用Olympus腹腔鏡手術(shù)器械，全自動(dòng)CO2氣腹系統(tǒng)，采用常規(guī)三孔法進(jìn)行操作，術(shù)中采用絲線結(jié)扎或可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管〔3〕。開腹組患者在上腹正中作一長(zhǎng)約7～10 cm的切口，常規(guī)行膽囊切除術(shù)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及方法 在兩組患者術(shù)前，術(shù)后第1天，術(shù)后第2天，術(shù)后第3天采用放射免疫法(試劑盒為美國(guó)Genzyme公司產(chǎn)品)和酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒為北京北方生物技術(shù)研究所產(chǎn)品)分別檢測(cè)血清白介素(IL)-6和IL-10;采用芬蘭MK-3型酶標(biāo)儀，采用免疫比濁法測(cè)定血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平(試劑盒購(gòu)于上海捷門生物技術(shù)合作公司);采用CD-3700血細(xì)胞分析儀(美國(guó)Abbott公司產(chǎn)品)測(cè)定WBC和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù);采用酶聯(lián)免疫吸附分析法測(cè)定血清皮質(zhì)醇濃度(試劑盒為深圳矩英生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品)。

1.4 術(shù)后疲勞綜合征觀察 根據(jù)國(guó)際通用的術(shù)后疲勞指數(shù)評(píng)分表對(duì)兩組患者術(shù)后第1天，第2天及第3天進(jìn)行疲勞評(píng)分，1～2分(無疲倦):睡眠正常，僅在輕度活動(dòng)時(shí)乏力;3～5分(輕度疲倦):可維持日?；顒?dòng)，偶可稍用力活動(dòng);6～8分(較疲倦):僅能從事部分日?；顒?dòng)，需要睡眠;9～10分(疲倦):無法進(jìn)行日?；顒?dòng)，急需睡眠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間無顯著差異(P＞0.05)，但腹腔鏡組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間明顯低于開腹組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后CRP、IL-6及IL-10水平比較 兩組患者術(shù)后CRP、IL-6及 IL-10水平較術(shù)前均有顯著變化(P＜0.05)，但腹腔鏡組CRP及IL-6明顯低于開腹組(P＜0.05)，IL-10明顯高于開腹組，見表2～表4。

2.3 兩組患者皮質(zhì)醇、WBC及中性粒細(xì)胞比較 兩組患者術(shù)后皮質(zhì)醇、WBC及中性粒細(xì)胞比較較術(shù)前均有增高，但開腹組較腹腔鏡組增高更為明顯(P＜0.05)，見表5～表7。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較( s，n=40)

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較( s，n=40)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后住院時(shí)間(d)腹腔鏡組38.98±10.56 28.00±6.00 6.34±2.10開腹組 42.12±13.87 48.00±12.00 11.87±3.01 t值 1.432 10.540 11.620 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后CRP水平比較( s，n=40，ng/L)

表2 兩組患者手術(shù)前后CRP水平比較( s，n=40，ng/L)

組別 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天腹腔鏡組5.18±1.01 23.58±4.98 13.76±3.78 6.78±2.09開腹組 5.20±1.21 36.45±7.89 23.56±7.21 15.68±4.89 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者手術(shù)前后IL-6水平比較( s，n=40，ng/L)

表3 兩組患者手術(shù)前后IL-6水平比較( s，n=40，ng/L)

組別 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天腹腔鏡組 17.36±6.78 76.89±12.89 38.87±10.58 17.98±7.12開腹組 17.98±7.12 108.34±25.87 54.87±19.89 35.12±13.01 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者手術(shù)前后IL-10水平比較( s，n=40，ng/L)

組別 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天腹腔鏡組 43.87±7.12 38.78±5.64 35.54±8.12 39.98±7.34開腹組 44.12±8.14 33.45±5.12 30.31±4.16 32.31±5.23 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表5 兩組患者皮質(zhì)醇比較( s，n=40)

表5 兩組患者皮質(zhì)醇比較( s，n=40)

組別 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天腹腔鏡組 17.21±5.89 18.45±5.12 17.45±6.09 17.14±5.15開腹組 17.57±5.87 28.01±8.76 18.45±7.09 18.01±5.43 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后疲勞指數(shù)評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前疲勞指數(shù)評(píng)分無顯著差異，腹腔鏡組術(shù)后第1天、第2天、第3天疲勞指數(shù)評(píng)分均明顯低于開腹組，見表8。

表6 兩組患者WBC比較( s，n=40)

表6 兩組患者WBC比較( s，n=40)

組別 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天腹腔鏡組6.39±1.09 9.23±2.31 8.12±1.53 7.05±1.43開腹組 6.45±1.21 14.2±13.53 10.53±2.01 9.56±1.59 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表7 兩組患者中性粒細(xì)胞比較( s，n=40)

表7 兩組患者中性粒細(xì)胞比較( s，n=40)

組別 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天腹腔鏡組57.90±17.34 78.89±20.12 65.45±16.34 50.67±8.78開腹組 58.31±15.97 89.45±18.78 78.87±13.23 65.31±7.12 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表8 兩組患者術(shù)后疲勞指數(shù)評(píng)分比較(分，n=40)

3 討論

老年患者生理功能及各臟器功能降低，手術(shù)作為一項(xiàng)巨大的應(yīng)激源，易使機(jī)體發(fā)生顯著的應(yīng)激反應(yīng)，臨床實(shí)踐表明，老年患者術(shù)后易發(fā)生疲勞綜合征，對(duì)患者術(shù)后預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的不利影響〔4〕。因此，對(duì)于手術(shù)患者尤其是老年患者減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，不僅可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且可減輕術(shù)后疲勞綜合征，對(duì)高?；颊叩目祻?fù)具有積極作用。

關(guān)于腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響學(xué)者們存在諸多爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)時(shí)患者應(yīng)激反應(yīng)降低，部分學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)相比開腹手術(shù)而言對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響并不存在明顯差異。研究表明，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸異常興奮，使得皮質(zhì)醇分泌減少〔5〕。因此，本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行皮質(zhì)醇的測(cè)定，以觀察兩組患者應(yīng)激反應(yīng)程度，結(jié)果表明，腹腔鏡組患者術(shù)后第1天時(shí)皮質(zhì)醇水平明顯降低，與開腹組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有學(xué)者等認(rèn)為，機(jī)體受到創(chuàng)傷及疼痛等刺激時(shí)，TNF分泌增加，促進(jìn)IL-6及IL-8等累胞因子的釋放，而且這些細(xì)胞因子與創(chuàng)傷呈顯著正相關(guān)〔6〕，文獻(xiàn)報(bào)道表明，IL-6多在手術(shù)后90 min時(shí)開始升高〔7〕。本組研究中的兩組患者術(shù)后IL-6均明顯增加，在術(shù)后第3天時(shí)開始有所下降，但是在術(shù)后前3 d時(shí)，腹腔鏡組IL-6水平均明顯低于開腹組。IL-10是于1989年發(fā)現(xiàn)的一種抗炎細(xì)胞因子，它可抑制IL-6的釋放，從而發(fā)揮抗炎作用。唐琦峰等報(bào)道結(jié)果表明，IL-10在機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)表現(xiàn)為抑制。本組研究結(jié)果顯示，兩組患者IL-10均受到抑制，但是腹腔鏡組IL-10的抑制作用相對(duì)開腹組輕微。

CRP水平與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，是反應(yīng)組織損傷程度及應(yīng)激程度的重要指標(biāo)。本組研究結(jié)果顯示，兩組患者較手術(shù)前CRP水平均明顯升高，在術(shù)前第1天達(dá)高峰，但開腹組術(shù)后前3 d時(shí)CRP水平均明顯高于腹腔鏡組。

本文結(jié)果提示，腹腔鏡組患者術(shù)后疲勞程度低于開腹組，我們認(rèn)為這與腹腔鏡組手術(shù)創(chuàng)傷小，患者應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)后恢復(fù)快等有關(guān)。

老年患者由于機(jī)體各臟器功能衰退，對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較明顯，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷小，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者術(shù)后疲勞綜合征〔8〕，患者恢復(fù)更快，對(duì)于有腹腔鏡手術(shù)指征的老年患者可優(yōu)先考慮腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

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