陳希聰 盧紹燊 丁 玲 (佛山市中醫(yī)院骨十科，廣東 佛山 528000)

切開復位內固定(ORIF)是一種治療不穩(wěn)定踝關節(jié)骨折療效確切的手術方法〔1〕。老年骨折病例常面臨骨質疏松的問題〔2〕，且常合并全身系統(tǒng)性疾病，因此相比青年患者，影響老年踝關節(jié)骨折患者ORIF治療的因素也更為復雜。鎖定鋼板對于骨質疏松患者理論上具備更好的固定穩(wěn)定性〔3〕，近年來在老年人骨折中應用越來越多。但對于老年人踝關節(jié)骨折的鋼板固定手術而言，普通鋼板和鎖定鋼板是否存在臨床療效差異尚無定論。本文對影響老年踝關節(jié)骨折患者切開復位內固定手術療效的因素進行分析，并比較普通鋼板與鎖定鋼板的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年1月至2010年12月在我院接受手術治療的老年踝關節(jié)骨折患者資料。雙側骨折、開放性骨折、單純內踝骨折、Pilon骨折、多發(fā)骨折病例排除在本研究之外。共有207例患者納入本研究，其中最短隨訪時間為1年，男133例，女74例，年齡60～92〔平均(73.2±11.9)〕歲。

1.2 評估方法 本研究考察的并發(fā)癥變量包括二次手術、內固定失敗、深靜脈血栓(DVT)、骨髓炎、肺栓塞(PE)、切口裂開、死亡等?；顧z后認定為骨髓炎才被記錄為骨髓炎，通過超聲檢查判斷DVT，PE通過CT檢查診斷。內固定失敗定義為與術后即時X線片相比有內固定位置的變化。二次手術定義為3個月內的再次手術，除外計劃內的下脛腓螺釘拆除。

通過查閱病史對患者的性別、年齡、踝關節(jié)骨折類型、術后負重時間、內固定材料、是否吸煙、糖尿病、冠心病、骨質疏松、心衰、肥胖等做記錄。肥胖定義為體重指數(BMI)＞30 kg/m2，30 kg/m2≥BMI＞25 kg/m2定義為超重。通過手術記錄和術后X線的查閱了解外踝骨折是使用鎖定鋼板還是普通鋼板。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SAS9.1統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以s表示，計數資料以率表示;二變量分析采用χ2檢驗，多變量分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 踝關節(jié)骨折ORIF術后并發(fā)癥發(fā)生率 踝關節(jié)骨折ORIF術后二次手術6例(2.90%)，內固定失敗8例(3.86%)，深靜脈血栓3例(1.45%)，肺栓塞1例(0.48%)，骨髓炎3例(1.45%)，切口裂開25例(12.08%)。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，平均75歲的高齡患者與平均67歲的低齡患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為28.2%和9.5%，高齡組顯著高于低齡組(P＜0.05)。共有135例患者(65.22%)存在至少1種合并疾病。

2.2 內固定選擇和負重時間對并發(fā)癥發(fā)生率的影響 本研究中有8例患者發(fā)生內固定失敗，其中4例為腓骨鋼板螺釘退釘，2例為下脛腓螺釘斷釘，另2例為內踝半螺紋松質骨螺釘的松動。普通鋼板與鎖定鋼板的內固定失敗率分別為3.60%和4.41%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)?；颊咭话闱闆r經統(tǒng)計學檢驗差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，可以排除其他因素對使用不同鋼板造成并發(fā)癥差異結果的影響。見表1。

表1 內固定選擇及負重時間與并發(fā)癥之間的關系〔n(%)〕

2.3 患者合并疾病和并發(fā)癥之間的關系 對于存在合并疾病的患者，術后切口裂開的發(fā)生率為18.51%(25/135)，而無合并疾病的患者僅為9.7%(7/72)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。糖尿病患者更容易發(fā)生切口裂開(P＜0.05)。肥胖患者術后發(fā)生切口裂開的發(fā)生率與非肥胖患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 患者合并疾病和并發(fā)癥之間的關系〔n(%)〕

3 討論

3.1 老年踝關節(jié)ORIF的并發(fā)癥 相比以往相關研究報道，本研究總體并發(fā)癥的發(fā)生率較低低。Litchfield等〔4〕報道31例老年踝關節(jié)骨折患者術后感染率為13%，認為老年踝關節(jié)骨折內固定術后的骨折移位是不可避免的。Salai等〔5〕實施了一項65歲以上老年人移位性踝關節(jié)骨折的前瞻性隨機對照試驗，結果表明，保守組的美國足踝矯形外科學會標準(AOFAS)評分顯著高于手術組，大約33%的切開復位內固定患者需要內置物移除，切開復位內固定的費用高于總平均費用。本研究中，只有8例患者(9.86%)需要內固定移除，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Beauchamp等〔6〕59%的報道，考慮可能與手術操作的提高和內固定材料的進步有關。

3.2 老年人踝關節(jié)骨折患者合并疾病對并發(fā)癥的影響 盡管有合并疾病組的并發(fā)癥發(fā)生率為23.17%，而沒有合并疾病組為15.52%，但是差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。最常見的術后并發(fā)癥是切口裂開，糖尿病和吸煙增高了切口裂開的風險。發(fā)病率吸煙組高于非吸煙組，糖尿病組高于非糖尿病組。肥胖也更有可能發(fā)生術后切口裂開，但本研究結果顯示，肥胖與非肥胖患者間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。另外，在本研究中骨質疏松和并發(fā)癥發(fā)生率之間也未見統(tǒng)計學相關性。由此可見，對于老年人踝關節(jié)骨折，術前對其合并疾病的評估，尤其是糖尿病和吸煙情況的評估是至關重要的，從而可以根據踝關節(jié)骨折嚴重程度和類型權衡手術治療和保守治療的利弊。

3.3 內固定選擇對并發(fā)癥的影響 在本研究中，使用鎖定鋼板的內固定相關并發(fā)癥發(fā)生率與普通鋼板相當。這可能與鋼板的厚度有關，因為本組的鎖定鋼板厚度要大于普通鋼板。另外，由于本研究非前瞻性研究，術者在放置內固定時對患者的選擇造成的偏倚。然而事實上，鎖定鋼板的確有很多不及石膏托的力學優(yōu)勢。比如，鎖定鋼板無法將距骨制動，只要距骨在踝穴中可以活動，那么軸向和旋轉的力就會產生和傳遞，從而影響預后。所以盡管鎖定鋼板有很多力學優(yōu)點，但是本研究的結果卻不支持其在老年人踝關節(jié)骨折手術中常規(guī)使用。

3.4 負重時間對并發(fā)癥的影響 從理論上講，早期下床活動有利于老年骨折患者的功能恢復〔7〕，但早期負重是否會導致并發(fā)癥產生率增加目前尚未完全明確。本研究結果表明，患者術后2 w內下床負重并未導致內固定失敗風險的增加。在早期負重的病例中，只有2例發(fā)生內固定失敗。普遍認為〔8〕，早期活動會增加內固定松動的可能性，尤其是下脛腓螺釘的松動。但在本研究中，早期負重組的內固定失敗率很低，與晚期負重組相比，差異無統(tǒng)計學意義。對于早期負重患者我們術后常規(guī)行短腿石膏固定，因此考慮負重時間未對內固定造成影響與這一因素有關。在短腿石膏托的作用下，踝關節(jié)的制動可以使腓骨的內源性轉力矩最小化。同時，距骨矢狀面上活動的制動也使得腓骨負重最小化。

3.5 本研究的局限性 本研究的不足之處包括:①樣本含量較少;②未評估患者滿意度或者功能評分情況;③回顧性分析對于實驗的控制性差，無法實現隨機分組及保證手術操作和術后康復訓練的一致性;④未分析骨折的嚴重程度和并發(fā)癥的關系。鑒于本研究的上述設計缺陷，要想更好的明確老年踝關節(jié)骨折患者ORIF的療效影響因素，尚需進一步實施前瞻性、大樣本隨機對照研究?？傊?，老年人踝關節(jié)骨折ORIF術后并發(fā)癥發(fā)生率尚在可接受的范圍之內，高齡和糖尿病導致術后并發(fā)癥發(fā)生率增加的兩項重要風險因素;采用普通鋼板及實施早期負重活動不會增加內固定失敗的風險。

1 付小勇，潘永雄，洪勁松，等.老年患者踝關節(jié)旋前外旋Ⅲ度損傷手術治療的療效〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(13):2860-1.

2 李井山，張石龍.骨質疏松骨折治療的藥物選擇〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(23):4732-5.

3 Kim T，Ayturk UM，Haskell A，et al.Fixation of osteoporotic distal fibula fractures:a biomechanical comparison of locking versus conventional plates〔J〕.J Foot Ankle Surg，2007;46(1):2-6.

4 Litchfield JC.The treatment of unstable fractures of the ankle in the elderly〔J〕.Injury，1987;18(2):128-32.

5 Salai M，Dudkiewicz I，Novikov I，et al.The epidemic of ankle fractures in the elderly is surgical treatment warranted〔J〕?Arch Orthop Trauma Surg，2000;120(9):511-3.

6 Beauchamp CG，Clay NR，Thexton PW.Displaced ankle fractures in patients over 50 years of age〔J〕.J Bone Joint Surg Br，1983;65(3):329-32.

7 Murata K，Sugitani S，Yoshioka H，et al.Use of a unipedal standing test to assess the ambulation reacquisition time during the early postoperative stage after hip fracture in elderly Japanese:prospective study〔J〕.J Orthop Sci，2010;15(1):38-43.

8 Ehlinger M，Adam P，Di Marco A，et al.Periprosthetic femoral fractures treated by locked plating:feasibility assessment of the mini-invasive surgical option.A prospective series of 36 fractures〔J〕.Orthop Traumatol Surg Res，2011;97(6):622-8.