牛 蕾 劉學(xué)軍 隋慶蘭 韓小偉 (青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，山東 青島 266000)

研究表明〔1，2〕，易損斑塊成分脫落是引起急性冠脈綜合征和(或)心源性猝死以及腦卒中最主要的原因，因此分析斑塊形態(tài)及斑塊成分比管腔狹窄程度更具有臨床價(jià)值。近年來，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用普通多排螺旋CT(MSCT)分析冠狀動(dòng)脈斑塊成分及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的研究較多，而關(guān)于頸動(dòng)脈粥樣斑塊的形態(tài)學(xué)研究仍相對(duì)較少。本研究著重研究行CT血管造影(CTA)成像檢查的人類頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及其分布規(guī)律，分析不同形態(tài)類型的頸動(dòng)脈斑塊與腦梗死發(fā)生之間的相關(guān)性，旨在探討與腦梗死發(fā)生相關(guān)的斑塊形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，擬從形態(tài)學(xué)上界定易損斑塊的形成。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年10月至2011年3月在我院行頸部CTA檢查患者100例，男71例，女29例，年齡42～83歲，平均65.6歲。臨床癥狀主要為肢體麻木或活動(dòng)不靈、頭疼或頭暈、言語不清、口角歪斜及偏身感覺障礙等。以上病例均滿足以下條件:(1)患者在一個(gè)月內(nèi)同時(shí)行頭頸部CTA和顱腦磁共振成像(MRI)(包括DWI序列);(2)CTA檢查所包含血管(雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈)要求顯影好、圖像清晰、無血管閉塞、無血管發(fā)育畸形。(3)MRI所顯示的腦梗死及由腦梗死引起的腦軟化灶均定為腦血管病陽性表現(xiàn)。

1.2 檢查方法 所有病例CTA檢查均使用Discovery HD750寶石能譜CT采集圖像，掃描范圍自主動(dòng)脈弓至顱頂，連續(xù)容積掃描，層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm，螺距0.984∶1，管電壓120 kv，管電流606～627 mA。靜脈注入碘普羅胺，注射流速4 ml/s，運(yùn)用血管減影技術(shù)設(shè)定雙掃描序列，先平掃后增強(qiáng)掃描，將掃描圖像傳入ADW4.4工作站，進(jìn)行圖像減影及血管重建，圖像重建包括多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)及曲面重建(CPR)。

1.2.1 血管觀察部位 頸總動(dòng)脈起始部、頸總動(dòng)脈主干、頸總動(dòng)脈分叉部(含頸內(nèi)動(dòng)脈起始部)、頸內(nèi)動(dòng)脈主干及頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部以及雙側(cè)椎動(dòng)脈(顱內(nèi)段、顱外段)。

1.2.2 斑塊分型 按Ambrose等〔3〕分型法，將斑塊按形態(tài)表現(xiàn)分成以下三型:Ⅰ型為表面光滑的向心性或偏心性斑塊，且斑塊呈寬基底;Ⅱ型為斑塊呈窄基底或尖角狀(兩者表面光滑或不光滑)，或斑塊表面有龕影，或斑塊表面凹凸不平、呈波浪狀或呈火山口樣(向心或偏心);Ⅲ型為長(zhǎng)段不規(guī)則狹窄斑塊。分析各型斑塊的發(fā)生率及好發(fā)部位及腦梗死(或軟化灶)發(fā)生與不同形態(tài)斑塊之間相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，多分類資料的關(guān)聯(lián)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料表達(dá)采用s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

100例患者共檢出粥樣斑塊652塊，其中Ⅰ型356塊(54.60%)，Ⅱ型225塊(34.51%)，Ⅲ型71塊(10.89%);雙側(cè)頸動(dòng)脈(頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈)共檢出503塊，其中Ⅰ型斑塊282塊(56.06%)，Ⅱ型斑塊193塊(38.37%)，Ⅲ型斑塊28塊(5.57%):雙椎動(dòng)脈共檢出斑塊 149塊，其中Ⅰ型 74塊(49.66%)，Ⅱ型32塊(21.48%)，Ⅲ型 43塊(28.86%)。100例患者中發(fā)生腦梗死或腦軟化灶者74例，其中右頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)38例，左頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)47例，右椎基底動(dòng)脈供血區(qū)32例，左椎基底動(dòng)脈供血區(qū)37例。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ各型斑塊發(fā)生率與腦梗死發(fā)生率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。各型斑塊分布與腦梗死發(fā)生部位無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。見表1。Ⅰ型斑塊中，厚度≥2 mm者172塊(172/356，占48.31%)，其中伴內(nèi)膜鈣化者11塊，占6.4%(11/172);Ⅱ型斑塊中，厚度≥2 mm斑塊124塊(124/225，占55.11%)，其中伴內(nèi)膜鈣化者31塊，占27.42%(31/124)。厚度≥2 mm的Ⅰ、Ⅱ型斑塊數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.11)，而厚度≥2 mm且伴內(nèi)膜鈣化的Ⅰ、Ⅱ型斑塊數(shù)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);另外，厚度≥2 mm的Ⅰ、Ⅱ斑塊中，伴內(nèi)膜鈣化的斑塊與不伴內(nèi)膜鈣化的斑塊其發(fā)生腦梗死(或軟化灶)的患者數(shù)量之間亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

表1 頭頸部血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不同形態(tài)類型的分布(n)

3 討論

近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的深入研究，認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的成分及其穩(wěn)定性與腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)性直接相關(guān)。Ambrose等〔3〕對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了分類，研究顯示具有龕影，或斑塊表面凹凸不平、呈波浪狀或呈火山口樣形態(tài)特點(diǎn)的斑塊(即Ⅱ型斑塊)在心臟冠狀動(dòng)脈缺血或腦梗死發(fā)生中扮演著重要的角色，為易損斑塊。另有研究顯示〔4，5〕，伴有內(nèi)膜鈣化的粥樣斑塊容易發(fā)生破裂并脫落，進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生，為不穩(wěn)定斑塊之一。

分析本研究結(jié)果原因可能有:(1)頸總動(dòng)脈分叉-頸內(nèi)動(dòng)脈起始部血流湍急紊亂，易產(chǎn)生湍渦流機(jī)械損傷，從而加重動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，使管壁纖維化或瘢痕形成，脂質(zhì)、細(xì)胞碎片和纖維組織進(jìn)一步聚集，為斑塊形成提供了條件〔6〕;(2)此處血流速度快，斑塊受到快速流動(dòng)血液的沖刷易出現(xiàn)纖維帽的破裂，進(jìn)而出現(xiàn)斑塊的糜爛、破裂及潰瘍，使此處的斑塊處于形成-破壞的動(dòng)態(tài)過程，從而就出現(xiàn)了影像學(xué)上龕影、表面凹凸不平或火山口樣Ⅱ型斑塊的形態(tài)。另外，在本研究中還發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈是Ⅲ型斑塊最好發(fā)的部位，尤其是椎動(dòng)脈Ⅴ段，其原因可能系與椎動(dòng)脈管腔較細(xì)、走形迂曲有關(guān)。

Monroe等〔7〕報(bào)道，不穩(wěn)定心絞痛患者Ⅱ型斑塊的發(fā)病率高達(dá)71%，是急性冠脈綜合征發(fā)病的主要病理生理機(jī)制。Levin等〔8〕發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈造影所顯示的Ⅱ型斑塊在尸檢時(shí)常表現(xiàn)為斑塊破裂伴有或不伴局部血栓形成，是急性冠脈綜合征的主要原因。本組100例頸動(dòng)脈CTA的研究結(jié)果與以往學(xué)者在冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形態(tài)方面的研究結(jié)果不盡相同，原因可能系:(1)頸動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈來源于不同的血管床，組織結(jié)構(gòu)不同，且管腔內(nèi)徑及血流速度也不相同，前者要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于后者，因此頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病理基礎(chǔ)與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)病機(jī)理也不盡相同;(2)頸動(dòng)脈血管長(zhǎng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過冠狀動(dòng)脈，在同一條血管中不同形態(tài)類型斑塊可以單發(fā)也可以多發(fā)，甚至三種類型同時(shí)出現(xiàn)，因此判定不同形態(tài)斑塊與腦梗死發(fā)生率相關(guān)性可能不夠精確。

Naghavi等〔9，10〕對(duì)易損斑塊的定義進(jìn)行了完善，即具有血栓形成傾向或極有可能發(fā)展成“犯罪斑塊”的動(dòng)脈粥樣斑塊〔11〕，并提出“薄的纖維帽及大脂質(zhì)核心是診斷易損斑塊的主要病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”。研究表明〔12〕，動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)局限性＞1.2 mm為斑塊形成。頸內(nèi)動(dòng)脈IMT每增加0.15 mm，發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性增加0.69倍〔13〕。厚度≥2 mm斑塊較厚度＜2 mm斑塊而言，脂質(zhì)核心更大，測(cè)量其CT值誤差更小，發(fā)生腦梗死危險(xiǎn)性更高。本文Ⅱ型斑塊好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉-頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，此處血流速度快，斑塊內(nèi)膜容易受到快速流動(dòng)血液的沖擊而出現(xiàn)糜爛、潰瘍，而鈣化是機(jī)體對(duì)斑塊修復(fù)的過程，所以相對(duì)于Ⅰ型斑塊而言，Ⅱ斑塊出現(xiàn)內(nèi)膜鈣化的概率會(huì)相對(duì)較高。另外，11塊厚度≥2 mm且伴有內(nèi)膜鈣化I型斑塊出現(xiàn)梗死(或軟化灶)4例，而相同條件Ⅱ型斑塊出現(xiàn)梗死(或軟化灶)23例，原因可能系粥樣斑塊的內(nèi)膜鈣化增加了斑塊負(fù)荷，纖維帽內(nèi)的微鈣化導(dǎo)致斑塊表面應(yīng)力變化而誘導(dǎo)斑塊破裂，從而導(dǎo)致缺血性腦血管病的發(fā)生〔14〕，這與以往研究易損斑塊中約70%為破裂斑塊(約20%為狹窄斑塊)相一致。該結(jié)果表明，可將厚度≥2 mm并伴內(nèi)膜鈣化作為界定易損斑塊即不穩(wěn)定斑塊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)之一，一定程度上可用來對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，部分患者頸部血管未見明顯動(dòng)脈粥樣斑塊形成，而顱內(nèi)血管(如大腦中動(dòng)脈)卻顯示局限性明顯狹窄甚至完全閉塞;或者一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣斑塊，卻在對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)出現(xiàn)梗死灶，原因可能系梗死由顱內(nèi)血管(頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段及分支、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段)自身動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、脫落所致，而與頸動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈粥樣硬化無關(guān);亦可能與心源性栓子、血管炎、高灌注、血管痙攣、高凝狀態(tài)或靜脈阻塞有關(guān)，具體機(jī)制還待進(jìn)一步研究。因此，單純分析顱外頸動(dòng)脈血管粥樣斑塊的形態(tài)與腦血管事件發(fā)生的相關(guān)性，其結(jié)果可能比較片面，有失準(zhǔn)確性。

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