王虎清 李燕玲 張曉娜 孫 露 吳海琴 張桂蓮 張 茹 徐 光

數(shù)字減影血管造影術（DSA）作為血管病變的金標準，在神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病的診斷中的應用越來越廣泛。但是作為一種有創(chuàng)性檢查，具有一定的風險，目前國內外報道血管造影術并發(fā)癥發(fā)生率約1%～3%，其中少見的皮質盲發(fā)生率約0.3%～1%［1］。本研究小組自2008年8月1日～2012年9月30日共行神經(jīng)系統(tǒng)血管造影1479例，其中發(fā)生皮質盲4例，現(xiàn)做一綜合分析。

1 臨床資料

1.1 血管造影總體情況

神經(jīng)系統(tǒng)血管造影術共計1479例，其中男941例，女538例。使用造影劑統(tǒng)一為非離子型造影劑碘佛醇（50 ml：33.9 g，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。共出現(xiàn)皮質盲4 例，3 例為腦血管造影后出現(xiàn)，1例為脊髓血管造影術后出現(xiàn)。

1.2 皮質盲病例資料 見表1、圖1，2。

2 討 論

圖1 椎動脈造影片 A 為病例1左椎動脈造影見椎基底動脈系統(tǒng)顯影良好；B 為病例2 左椎動脈造影因存在開口狹窄，椎動脈及基底動脈顯影差；C 為病例3左側椎動脈造影見動脈稍迂曲，但顯影尚可；D 為病例4右側椎動脈造影見動脈走行迂曲，顯影尚可

圖2 頭顱CT 片中腦層面未見枕葉梗死 A 為病例1；B為病例2；C為病例3；D 為病例4

表1 皮質盲患者臨床資料

皮質盲即皮質性失明，是指在視網(wǎng)膜及視神經(jīng)正常的情況下因枕葉視皮質病變引起的雙眼視力喪。主要表現(xiàn)為雙眼視力完全喪失，對強光刺激沒有反應，但是眼球運動及瞳孔對光反射正常［2］。引起皮質盲的原因很多，絕大多數(shù)是由于局灶性、閉塞性腦血管病引起，如雙側大腦后動脈閉塞或基底動脈尖端閉塞引起枕葉視區(qū)缺血所致，其它如中毒、感染、外傷等也可引起［3］。血管造影術后發(fā)生皮質盲十分罕見，國外報道發(fā)生率為0.3～1.0%，其中Antonellis、Sticheling、Alp N、Borghi和Akhtar等分別報道了冠脈造影后出現(xiàn)皮質盲的病例［4～8］，而Till［9］與Newman［10］兩個研究團隊則發(fā)現(xiàn)了腦血管造影后發(fā)生皮質盲的患者［9，10］。國內也存在相似報道，其中王志峰等在49例腦血管造影中發(fā)生2例皮質盲，發(fā)生率達4.08%［11］；張占普等在600 例腦血管造影中發(fā)生3例皮質盲，發(fā)生率為0.5%［12］；朱青峰等在800例全腦血管造影1例術后發(fā)生皮質盲，發(fā)生率為0.125%［13］；王國芳等在1112例腦血管造影患者中出現(xiàn)1例皮質盲患者［14］；項廣宇等總結全腦血管造影4000例發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)皮質盲4例，發(fā)生率為0.1%［15］。本研究在1479例神經(jīng)系統(tǒng)血管造影過程中發(fā)生4例皮質盲，發(fā)生率約0.27%。

目前發(fā)生皮質盲的原因尚不十分清楚，主要有以下4種學說［3］，即（1）腦血管痙攣學說：患者本身存在腦血管病變，行造影時高壓注射器高壓快速地推注造影劑，使血流動力學發(fā)生改變，引起并加重腦血管痙攣，使視皮質短暫性缺血所致；（2）血腦屏障破壞學說：由于枕葉視覺皮質的血腦屏障較薄弱，高濃度造影劑容易破壞血腦屏障，進而滲透入該區(qū)域，導致皮質細胞毒性損害，造成視力缺損；（3）血栓栓塞學說：腦血管造影中形成各種栓子（氣栓、斑塊脫落、血栓），通過造影過程進入椎基底動脈系統(tǒng)，最終栓塞大腦后動脈；（4）自身免疫反應學說：患者對造影劑過敏，進入體內后造成自身免疫反應，各種免疫反應產物造成枕葉腦組織的損傷，最終導致視力缺損。以上各種學說都有一定的支持證據(jù)，但都不能完全解釋皮質盲的發(fā)生，綜合看皮質盲的發(fā)生可能為多種因素共同所致。

本研究總結的這組患者總共4例，其中男3例，女1例，年齡跨度從19～75歲，其共同點都有術前SAS評分（焦慮自評量表）高于60 分，提示精神高度緊張，使用的造影劑都為碘佛醇，術后復查頭顱CT 都未見后循環(huán)供血區(qū)域的梗死病灶，術后患者都恢復正常。由此可見術前高度緊張可能是易發(fā)皮質盲的高危因素，提示術前給予患者心理安慰，安撫患者緊張心理可能有助于減少皮質盲的發(fā)生幾率。但是不同患者又存在其各自的特點。首先該組4例患者中的入院診斷各不相同，有顱內高壓的年輕女性1例，有腦梗死及頸動脈動脈硬化的老年男性2例，還有因下肢無力入院的中年男性1 例。4 個不同年齡、不同性別及不同入院診斷的患者術后都出現(xiàn)了皮質盲，推測年齡、性別及入院前是否存在缺血性腦血管病與是否發(fā)生皮質盲并無緊密關系；其次該組患者中有2例合并有高血壓，1例合并有高脂血癥，1例無任何合并癥，綜合起來看是否具有高血壓病、高脂血癥等動脈硬化危險因素與是否發(fā)生皮質盲無明顯關系；再次這4例患者中的3例進行的為腦血管造影，1例進行的為脊髓血管造影，但4例都發(fā)生了皮質盲，推測手術方式與是否發(fā)生皮質盲無明顯關系；最后該組患者中發(fā)現(xiàn)存在動脈硬化2例，靜脈引流不暢1例，未見異常1例，術后出現(xiàn)高血壓2例，由此可見是否存在動脈硬化及術后是否存在血壓升高并不是皮質盲發(fā)生的必要條件。

目前造影后出現(xiàn)皮質盲的治療尚無規(guī)范的治療方案，綜合國內外發(fā)現(xiàn)主要集中在解除血管痙攣、保護神經(jīng)細胞等方面。本研究在該組患者的治療上首先給予補液利尿，促進造影劑排出，再依據(jù)皮質盲病因的假說給予法舒地爾解除血管痙攣、依達拉奉保護腦細胞、阿司匹林抗血小板、中藥活血及地塞米松抑制免疫反應治療。通過積極治療，所有患者都恢復正常，未遺留后遺癥。但是治療過程中本研究發(fā)現(xiàn)這4例患者中雖然都出現(xiàn)了皮質盲并合并有頭痛等相似癥狀，治療方案基本相似，雖然最終都恢復正常，但是持續(xù)時間卻并不相同，最長的持續(xù)時間近5 d，而最短8 h即恢復正常，比較總結發(fā)現(xiàn)持續(xù)時間的長短與使用造影劑量的趨勢一致：其中使用造影劑量最少（130 ml）的病例1持續(xù)時間僅8 h，使用造影劑量最多（300 ml）的病例3 癥狀持續(xù)達到5 d。本研究推測造影劑使用量的大小影響患者癥狀消失的快慢，這就提示在進行神經(jīng)系統(tǒng)血管造影過程中應該盡量減少造影劑的用量。

綜合看來神經(jīng)系統(tǒng)血管造影患者出現(xiàn)皮質盲是有多種因素共同作用的結果，而術前高度緊張是其中重要的一種因素，同時造影劑的使用量有可能影響患者癥狀持續(xù)時間，提示術前給予患者心理安慰，術中盡量減少造影劑使用量有助于減少皮質盲的發(fā)生，改善患者預后。當然，本研究病例數(shù)仍較少，進一步更加可靠的結論尚有待于繼續(xù)收集大樣本臨床病例及實驗證實。

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