隗 祎 楊莉莉 劉海蕾 李 明

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院皮膚科 上海 200032）

白癜風(fēng)是皮膚科的常見病，病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制未明，目前尚缺乏有效的治療手段。作為一種毀容性的皮膚病，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1］。臨床實(shí)踐證實(shí)精神創(chuàng)傷、過度勞累、憂慮緊張等精神神經(jīng)因素與白癜風(fēng)的發(fā)病及病情加劇有著密切關(guān)系［2］，且發(fā)病后容貌遭到破壞，導(dǎo)致日常生活質(zhì)量下降，這又可作為新的應(yīng)激因素進(jìn)一步影響病情發(fā)展，因此慢性精神應(yīng)激貫穿在從白癜風(fēng)發(fā)病到病情發(fā)展的整個(gè)過程中［3］。但是目前精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌因素與白癜風(fēng)發(fā)病的相關(guān)研究仍是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道還很少。本研究從應(yīng)激生活事件與白癜風(fēng)發(fā)病關(guān)系入手，調(diào)查白癜風(fēng)患者發(fā)病前及病情復(fù)發(fā)前應(yīng)激生活事件的發(fā)生情況，了解其與正常人相比是否存在差異，并對(duì)白癜風(fēng)患者伴發(fā)的常見應(yīng)激障礙（焦慮或抑郁）的發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為今后進(jìn)一步研究及治療干預(yù)提供線索。

資料和方法

臨床資料

研究對(duì)象分組 共調(diào)查180例，其中病例組60例，為門診確診的白癜風(fēng)患者，正常對(duì)照組120例，為同期門診健康體檢者，經(jīng)常規(guī)檢查（包括血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖，血脂，肝炎全套，腫瘤相關(guān)抗原等）未見異常者，并除外白癜風(fēng)家族史和甲狀腺疾患既往史。調(diào)查對(duì)象均知情同意。剔除無效問卷后，共收到有效問卷173份，其中病例組55例，正常對(duì)照組118例。

一般資料 病例組男29例，女26例，平均年齡（40．98±15．87）歲，病程1個(gè)月～31年，其中進(jìn)展期45例，穩(wěn)定期10例；正常對(duì)照組男60例，女58例，平均年齡（40．56±12．59）歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

方法

應(yīng)激生活事件調(diào)查 采用1986年編制的生活事件量表（life event scale，LES），共含有48條我國較常見的生活事件，包括三方面的問題：一是家庭生活方面（28條），二是工作學(xué)習(xí)方面（13條），三是社交及其他方面（7條）。根據(jù)研究需要，不僅可以對(duì)總生活事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，也可按以上三個(gè)方面進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。根據(jù)事件發(fā)生的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、影響程度計(jì)算總分（即總評(píng)分值），總分越高反映個(gè)體承受的精神壓力越大。負(fù)性生活事件的分值越高對(duì)身心健康的影響越大。本研究中分別對(duì)生活事件的數(shù)量、總分、評(píng)分均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，生活事件評(píng)分均值＝生活事件總分／生活事件數(shù)量。

焦慮及抑郁評(píng)定 焦慮評(píng)定采用漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）14項(xiàng)版本，按評(píng)分值分為嚴(yán)重焦慮、明顯焦慮、有焦慮、可能焦慮和無焦慮5級(jí)，等級(jí)劃界分為29分、21分、14分、7分，總焦慮例數(shù)＝嚴(yán)重焦慮例數(shù)＋明顯焦慮例數(shù)＋有焦慮例數(shù)。抑郁評(píng)定采用漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）24項(xiàng)版本，按評(píng)分值分為嚴(yán)重抑郁、輕中度抑郁、可能抑郁和無抑郁4級(jí)，等級(jí)劃界分為35分、20分、8分，總抑郁例數(shù)＝嚴(yán)重抑郁例數(shù)＋輕中度抑郁例數(shù)?？偡帜茌^好地反映病情嚴(yán)重程度，即癥狀越重、總分越高。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用±s表示，兩組獨(dú)立樣本比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)及Pearson′sχ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

生活事件發(fā)生數(shù)量 發(fā)病或復(fù)發(fā)前1年內(nèi)，總生活事件及總負(fù)性生活事件數(shù)量、家庭方面總事件及負(fù)性事件數(shù)量、工作學(xué)習(xí)方面總事件及負(fù)性事件數(shù)量，病例組與正常對(duì)照組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），僅社交和其他方面總事件及負(fù)性事件發(fā)生數(shù)量，病例組低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05，表1）。

生活事件評(píng)分 工作學(xué)習(xí)方面總事件及負(fù)性事件評(píng)分值，病例組高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；總生活事件與總負(fù)性生活事件評(píng)分均值、工作學(xué)習(xí)方面總事件與負(fù)性事件評(píng)分均值，病例組均高于正常對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01表1)。

表1 生活事件發(fā)生情況及評(píng)分Tab 1 Occurrence and score of life events （±s）

表1 生活事件發(fā)生情況及評(píng)分Tab 1 Occurrence and score of life events （±s）

P 0．396 0．744 0．324 0．181 0．001 0．001 0．473 0．670 0．959 0．894 0．099 0．147 0．884 0．396 0．048 0．014 0．001 0．001 0．049 0．038 0．528 0．628 0．633 0．864

焦慮發(fā)生情況及評(píng)分 病例組嚴(yán)重焦慮、明顯焦慮、有焦慮、可能焦慮及無焦慮分別為1例（1．82%）、1 例 （1．82%）、4 例 （7．27%）、22 例（40．00%）及27例（49．09%）；正常對(duì)照組相應(yīng)情況分別為0例、0例、1例（0．85%）、19例（16．10%）及98例（83．05%）。兩組各級(jí)焦慮發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝11．85，P＜0．05）。焦慮評(píng)分及總焦慮發(fā)生率比較，病例組均高于正常對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01，表2）。

抑郁發(fā)生情況及評(píng)分 病例組嚴(yán)重抑郁、輕中度抑郁、可能抑郁及無抑郁分別為2例（3．64%）、2例（3．64%）、17例（30．91%）及34例（61．82%）；正常對(duì)照組相應(yīng)情況分別為0例、0例、14例（11．86%）及104例（88．14%），兩組各級(jí)抑郁發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝9．25，P＜0．01）。抑郁評(píng)分及總抑郁發(fā)生率比較，病例組均高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05，表2）。

表2 焦慮和抑郁發(fā)生情況與評(píng)分Tab 2 Occurrence and score of anxiety and depression （±s）

表2 焦慮和抑郁發(fā)生情況與評(píng)分Tab 2 Occurrence and score of anxiety and depression （±s）

Variable Case group（n＝55）Control group（n＝118）t orχ2 P 0．0010．007 0．0010．015

討 論

白癜風(fēng)（vitiligo）是一種以局限性或泛發(fā)性皮膚色素脫失為臨床特征的特發(fā)性疾病，人群發(fā)病率約0．5%～1%，男女無明顯差異，一般在兒童期或青年時(shí)期即發(fā)?。?］。發(fā)病后雖然對(duì)患者的軀體健康和生理功能影響不大，但直接影響容貌外觀，對(duì)患者的生活、工作、學(xué)習(xí)以及社交造成許多負(fù)面影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［5］。白癜風(fēng)是典型的身心疾患，疾病的發(fā)生發(fā)展與精神神經(jīng)因素密不可分。從胚胎發(fā)生學(xué)來看，皮膚與神經(jīng)系統(tǒng)同源于外胚層，神經(jīng)系統(tǒng)通過其豐富的感覺神經(jīng)將環(huán)境刺激源產(chǎn)生的信號(hào)傳遞給中樞，再由中樞調(diào)控全身各系統(tǒng)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)來適應(yīng)外界環(huán)境的變化。心理負(fù)擔(dān)或精神緊張影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，可造成皮膚汗腺分泌、微血管舒縮功能障礙、皮膚和毛發(fā)的營養(yǎng)功能異常等，從而引起各種皮膚疾病；皮膚應(yīng)激反應(yīng)過程中分泌的細(xì)胞因子和皮膚自主神經(jīng)產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽如果被激活，形成局部的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，也可誘發(fā)皮膚病的發(fā)生。

不同的遺傳素質(zhì)塑造了不同的身體素質(zhì)，使具有不同身體素質(zhì)的機(jī)體對(duì)相同刺激原的反應(yīng)也存在著個(gè)體差異，精神神經(jīng)因素也是一種應(yīng)激原。應(yīng)激是機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境中各種不同應(yīng)激原作出的非特異性防御適應(yīng)反應(yīng)，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)外界有害因素的抵御能力，但應(yīng)激負(fù)荷過強(qiáng)或過于持久，也可導(dǎo)致機(jī)體生理機(jī)能紊亂，產(chǎn)生病理性應(yīng)激，引發(fā)應(yīng)激損傷或應(yīng)激障礙，導(dǎo)致疾病的發(fā)生［6－7］。其中焦慮和抑郁就是常見的應(yīng)激損傷所致的心理障礙和情感障礙［8－9］。

目前精神神經(jīng)功能障礙的評(píng)價(jià)、精神神經(jīng)疾患的診斷甚至療效判斷所普遍采用的研究方法仍然是流行病學(xué)量表調(diào)查。LES有多個(gè)版本，被國內(nèi)外相關(guān)專業(yè)研究者廣泛采用，既往研究對(duì)自評(píng)量表的信度、效度分析結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，事件影響量表與觀察者臨床診斷的應(yīng)激障礙有良好的一致性［10］。LES屬自評(píng)量表，適用于16歲以上的正常人、神經(jīng)癥、身心疾病、各種軀體疾病求助者以及自知力恢復(fù)的重性精神病求助者，主要應(yīng)用于：（1）身心疾病、神經(jīng)癥、各種軀體疾病及重性精神疾病的病因?qū)W研究；（2）指導(dǎo)心理治療、危機(jī)干預(yù)，使心理治療和醫(yī)療干預(yù)更有針對(duì)性；（3）甄別高危人群，預(yù)防精神疾病和身心疾病，對(duì)LES高者加強(qiáng)預(yù)防工作；（4指導(dǎo)正常人了解自己的精神負(fù)荷、維護(hù)身心健康，提高生活質(zhì)量。

本研究通過調(diào)查白癜風(fēng)患者應(yīng)激生活事件發(fā)生情況，顯示發(fā)病前或復(fù)發(fā)前1年內(nèi)白癜風(fēng)組接受的應(yīng)激生活事件數(shù)量及負(fù)性事件數(shù)量并不多于正常對(duì)照組，但某些類型的應(yīng)激事件或負(fù)性事件的總評(píng)分值及評(píng)分均值，白癜風(fēng)組顯著高于正常對(duì)照組。提示某些類型的應(yīng)激事件刺激后，白癜風(fēng)患者承受的精神壓力顯著高于正常人，更容易產(chǎn)生應(yīng)激損傷，也提示在白癜風(fēng)患者中，可能存在較高的應(yīng)激損傷易感性，其即使接受相同數(shù)量的應(yīng)激原刺激，發(fā)生的應(yīng)激后損傷仍然會(huì)高于正常人，白癜風(fēng)發(fā)病及復(fù)發(fā)可能就是應(yīng)激后損傷在皮膚組織上的一種疾病表現(xiàn)形式。

由于白癜風(fēng)應(yīng)激生活事件調(diào)查的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道還比較少，已有的少數(shù)幾個(gè)國外的相關(guān)研究得出的結(jié)論也各不相同，多數(shù)的研究結(jié)果顯示白癜風(fēng)患者發(fā)病前接受的應(yīng)激生活事件數(shù)量明顯多于對(duì)照組。有學(xué)者對(duì)21例兒童（≤14歲）白癜風(fēng)患者進(jìn)行應(yīng)激生活事件調(diào)查，發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)患者中發(fā)病前或病情加劇前1年內(nèi)各種精神因素事件的數(shù)量比對(duì)照組明顯增加［11］；Manolache等［12］對(duì)32例成年（≥15歲）白癜風(fēng)患者進(jìn)行的相關(guān)調(diào)查也顯示，在女性患者中應(yīng)激事件的數(shù)量明顯多于對(duì)照組。但Picardi等［13］對(duì)31例成年白癜風(fēng)患者（18～60歲）及116例對(duì)照者進(jìn)行的調(diào)查卻顯示，與對(duì)照組相比，白癜風(fēng)患者發(fā)病前或病情加劇前12個(gè)月內(nèi)應(yīng)激生活事件的數(shù)量并無顯著差異，這與我們本次的調(diào)查結(jié)果相似。但由于各研究納入病例數(shù)及調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征各有不同，使用的量表也不盡相同，因此今后仍需加強(qiáng)這方面的研究，統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，得出的結(jié)論才更有說服力。Manolache等［11］同時(shí)對(duì)應(yīng)激生活事件的種類進(jìn)行調(diào)查，顯示這些精神事件主要來自三方面---家庭問題、個(gè)人問題、工作問題，例如家庭成員的死亡、懷孕、失業(yè)等；而在兒童精神因素與白癜風(fēng)關(guān)系的研究中，發(fā)現(xiàn)精神事件主要來自學(xué)校、家庭、疾病以及精神創(chuàng)傷，與成人有所不同。此外，本研究中總生活事件或負(fù)性生活事件的評(píng)分，差異雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但白癜風(fēng)組評(píng)分值有增高趨勢，如擴(kuò)大樣本量，差異很可能就會(huì)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中，白癜風(fēng)患者焦慮和抑郁的評(píng)定分別采用HAMA14項(xiàng)和HAMD24項(xiàng)，這是精神科中最經(jīng)典也是應(yīng)用最廣泛的量表，用于評(píng)定神經(jīng)癥及其他患者的焦慮癥狀或抑郁癥狀的嚴(yán)重程度和特點(diǎn)。結(jié)果顯示焦慮及抑郁的評(píng)分與發(fā)生率，白癜風(fēng)患者均顯著高于正常人，提示在白癜風(fēng)患者中伴發(fā)的常見應(yīng)激障礙高于正常人，表明應(yīng)激障礙與白癜風(fēng)密切相關(guān)，這與目前國內(nèi)外學(xué)者的意見相一致。路永紅等［14］研究白癜風(fēng)患者焦慮、抑郁情緒與皮損的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)：進(jìn)展期白癜風(fēng)患者焦慮、抑郁情緒的評(píng)分較穩(wěn)定期高，皮損片數(shù)及皮損總面積增加，白癜風(fēng)患者焦慮、抑郁情緒的評(píng)分增高，皮損在暴露部位的白癜風(fēng)患者其焦慮、抑郁情緒的評(píng)分較非暴露部位者增高。正因?yàn)槿绱耍袑W(xué)者呼吁應(yīng)該重視白癜風(fēng)患者的社會(huì)心理障礙，將社會(huì)心理評(píng)價(jià)納入白癜風(fēng)病情活動(dòng)度評(píng)價(jià)以及療效評(píng)價(jià)體系中［15］。

由此可見，在應(yīng)激生活事件刺激下，白癜風(fēng)患者呈現(xiàn)異常的應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)的應(yīng)激損傷顯著高于正常人，臨床上常見的應(yīng)激障礙性疾患的發(fā)生率也更高，這就提示白癜風(fēng)患者可能具有較高的應(yīng)激損傷易感性，并在白癜風(fēng)發(fā)病及病情復(fù)發(fā)中發(fā)揮作用。有學(xué)者推測在白癜風(fēng)患者中是否存在著應(yīng)激損傷的遺傳易感性［16］或易感基因，且可能在其他疾病影響因素共同存在時(shí)才能發(fā)揮作用。這些作用機(jī)制值得今后進(jìn)一步深入研究。

［1］ Evers AW，Duller P，van de Kerkhof PC，et al．The Impact of chronic skin disease on daily life （ISDL）：ageneric and dermatology－specific health instrument［J］．Br J Dermatol，2008，158（1）：101－108．

［2］ Osman AM， Elkordufani Y， Abdullah MA．The psychological impact of vitiligo in adult Sudanese patients［J］．Afr J Psychiatry，2009，12（4）：284－286．

［3］ Christian K，Jim WS，Jennifer DS，et al．Significant immediate and long－term improvement in quality of life and disease coping in patients with vitiligo after group climatotherapy at the Dead Sea［J］．Acta Derm Venereol，2011，91（2）：152－159．

［4］ Willemsen R，Roseeuw D，Vanderlinden J．Alexithymia and dermatology：the state of the art［J］．Int J Dermatol，2008，47（9）：903－910．

［5］ Eleftheriadou V，Whitton ME，Gawkrodger DJ，et al．Future research into the treatment of vitiligo：where should our priorities lie？Results of the vitiligo priority setting partnership［J］．Br J Dermatol，2011，164（3）：530－536．

［6］ Choi DC，Evanson NK，F(xiàn)uray AR，et al．The anteroventral bed nucleus of the stria terminalis differentially regulates hypothalamic－pituitary－adrenocortical axis responses to acute and chronic stress［J］．Endocrinology，2008，149（2）：818－826．

［7］ 尚蕾，王擇青．創(chuàng)傷后的應(yīng)激障礙及其預(yù)測因素［J］．中國臨床康復(fù)，2005，9（16）：128．

［8］ Zoellner LA，Rothbaum BO，F(xiàn)eeny NC ．PTSD not an anxiety disorder？DSM committee proposal turns back the hands of time［J］．Depress Anxiety，2011，28（10）：853－856．

［9］ 陳美英，張仁川．突發(fā)災(zāi)害事件的心理應(yīng)激與危機(jī)干預(yù)［J］．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（12）：1960－1961．

［10］ Aghaei S，Sodaifi M，Jafari P，et al．DLQI scores in vitiligo：Reliability and validity of the Persian version［J］．BMC Dermatol，2004，4：8．

［11］ Manolache L，Benea V．Stress in patientswith alopecia areata and vitiligo［J］．J Eur Acad Dermatol Venereol，2007，21（7）：921－928．

［12］ Manolache L，Petrescuseceleanu D，Benea V．Correlation of stressful eventswith onset of vitiligo in children［J］．J Eur Acad Dermatol Venereol，2009，23（2）：187－188．

［13］ Picardi A，Pasquini P，Cattaruzza MS，et al．Stressful life events，social support，attachment security and alexithymia in vitiligo．A case－control study ［J］．Psychother Psychosom，2003，72（3）：150－158．

［14］ 路永紅，蘇曉杰，向丹黎，等．白癜風(fēng)患者焦慮、抑郁情緒與皮損的相關(guān)性［J］．中華皮膚科雜志，2008，41（1）：49－50．

［15］ Kostopoulou P，Jouary T，Quintard B，et al．Objective vs．subjective factors in the psychological impact of vitiligo：the experience from a French referral centre［J］．Br J Dermatol，2009，161（1）：128－133．

［16］ Raymond EB，Richard AS．Frontiers and controversies in the pathobiology of vitiligo：separating the wheat from the chaff［J］．Exp Dermatol，2009，18（7）：583－585．