耿桂啟 胡靜宜 李 泓 黃紹強(qiáng)

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科 上海 200011）

全麻氣管插管常常會(huì)引起短暫而強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)，主要表現(xiàn)為血壓升高、心率增快、心肌耗氧增加。這種變化對(duì)合并心腦血管疾患或老年患者具有很大的潛在危險(xiǎn)，易導(dǎo)致患者心律失常、心肌缺血、腦卒中等意外，甚至誘發(fā)QT間期延長(zhǎng)，從而增加心律失常和猝死的發(fā)生率［1］。

研究表明，異丙酚注射痛預(yù)測(cè)手術(shù)后疼痛具有一定的準(zhǔn)確性［2］，手術(shù)前耐痛閾與氣管插管及切皮應(yīng)激反應(yīng)具有相關(guān)性［3］。預(yù)測(cè)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度將有助于醫(yī)師篩選出對(duì)傷害性刺激較敏感的患者，從而制定更加周密的預(yù)防措施，然而目前尚未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究擬探討異丙酚注射痛與氣管插管應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度的相關(guān)性，為臨床提供參考。

資料和方法

研究對(duì)象 經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)同意和患者知情同意，選擇我院2012年3月至5月行婦科腹腔鏡手術(shù)患者50例，年齡25～55歲，體重45～70kg，ASA分級(jí)Ⅰ－Ⅱ級(jí)，既往無(wú)異丙酚過(guò)敏史，無(wú)外周血管疾病、高血壓或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，并排除在術(shù)前24h內(nèi)服用止痛藥患者。

麻醉方法 所有患者術(shù)前均未用藥，患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，并經(jīng)面罩進(jìn)行吸氧，氧流量4～6L／min。以18G靜脈留置針經(jīng)右側(cè)手背最大靜脈行靜脈穿刺，輸注乳酸鈉林格氏注射液，給藥前先關(guān)閉輸液通道，并以0．5mL／s的速度推注1%異丙酚（批號(hào)：JJ231，英國(guó)阿斯利康公司），所用藥品為室溫（22℃）保存。當(dāng)異丙酚注入量達(dá)1／3預(yù)計(jì)量時(shí)（預(yù)計(jì)量為2mg／kg），進(jìn)行注射處疼痛評(píng)分［4］。再給予異丙酚剩余量及0．5μg／kg舒芬太尼，待患者意識(shí)消失靜注羅庫(kù)溴銨0．6mg／kg后3min進(jìn)行氣管插管。插管操作均由同一人進(jìn)行，采用一次性喉鏡片（河南駝人醫(yī)療器械公司），記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插管前（T2）、氣管插管后1min（T3）、2min（T4）及3min（T5）血壓和心率，如插管次數(shù)≥2次或顯露聲門(mén)時(shí)需行頸前部壓迫者剔除。氣管插管成功后行機(jī)械通氣，潮氣量8mL／kg，呼吸頻率10bpm，以丙泊酚6 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0．25μg·kg－1·min－1維持麻醉。

異丙酚注射痛評(píng)分 采用口頭評(píng)定量表（verbal rating scale，VRS）評(píng)分法。0分：無(wú)痛（經(jīng)詢(xún)問(wèn)未訴疼痛）；1分：輕微痛（經(jīng)詢(xún)問(wèn)訴疼痛，但無(wú)任何表情或行為表現(xiàn)）；2分：中度痛（不經(jīng)詢(xún)問(wèn)即表示疼痛，或在提問(wèn)時(shí)訴疼痛并伴隨一定行為表現(xiàn)）；3分：重度痛（不經(jīng)詢(xún)問(wèn)即訴疼痛并伴隨面部痛苦表情、手臂退縮、流淚等）。

結(jié) 果

一般情況 所有患者均一次插管成功。異丙酚注射痛發(fā)生率為68% （n＝34），其中輕度疼痛為24% （n＝12），中度疼痛為32% （n＝16），重度疼痛為12% （n＝6）。

氣管插管前后變化 氣管插管后，各時(shí)間點(diǎn)血壓以及心率變化以插管后1min（即T3）增幅最大，其中收縮壓較T2升高約15%（P＜0．05），心率較T2升高約10%（P＜0．05）。患者插管前心率收縮壓乘積與異丙酚注射痛評(píng)分無(wú)相關(guān)性（R2＝0．071 9，P＞0．05，圖1）。患者異丙酚注射痛評(píng)分與氣管插管后1min血壓心率乘積具有顯著相關(guān)性（R2＝0．373 2，P＜0．01，圖2）。

圖1 異丙酚注射痛評(píng)分與麻醉前心率收縮壓乘積的相關(guān)性Fig 1 Correlation of propofol injection－induced pain and RPP before anesthesia induction

插管后1min血壓心率乘積大于基礎(chǔ)值20%的患者9例，其中發(fā)生異丙酚注射痛≥2的7例；未發(fā)生插管后1min血壓心率乘積大于基礎(chǔ)值20%且無(wú)異丙酚注射痛≥2的患者28例。以異丙酚注射痛≥2預(yù)測(cè)插管后1min血壓心率乘積大于基礎(chǔ)值20%的靈敏度為77．8%（7／9），特異度為68．3%（28／41）。

圖2 異丙酚注射痛評(píng)分與氣管插管后1min心率收縮壓乘積的相關(guān)性Fig 2 Correlation of propofol injection－induced pain and RPP at 1min after intubation

討 論

局部注射痛是異丙酚在臨床使用過(guò)程中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。在本研究中，異丙酚注射痛的發(fā)生率為68%，與以往研究相一致［5］。異丙酚化學(xué)結(jié)構(gòu)為2、6－二異丙基苯酚，同大多數(shù)酚類(lèi)化合物一樣，會(huì)因刺激皮膚、黏膜或血管內(nèi)膜而產(chǎn)生疼痛。利用異丙酚注射痛評(píng)分作為氣管插管應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度的預(yù)測(cè)因素尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。而本研究結(jié)果表明，手術(shù)前異丙酚注射痛評(píng)分與氣管插管應(yīng)激反應(yīng)具有顯著相關(guān)性。

直接喉鏡顯露聲門(mén)時(shí)對(duì)舌根和喉咽部結(jié)構(gòu)的刺激和插入氣管導(dǎo)管時(shí)對(duì)氣管的刺激是導(dǎo)致氣管插管后心血管反應(yīng)的主要原因［6］，對(duì)心腦血管疾患或老年患者的血流動(dòng)力學(xué)影響明顯，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心腦血管意外，從而增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。心率收縮壓乘積能有效地反映傷害性刺激的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，是心臟工作負(fù)荷及心肌耗氧量的一個(gè)良好指標(biāo)。預(yù)測(cè)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度將有助于篩選出對(duì)傷害性刺激較敏感的患者，從而制定合理的方案。目前臨床上尚無(wú)較好地預(yù)測(cè)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度的指標(biāo)。

患者對(duì)疼痛等傷害性刺激的反應(yīng)存在較大個(gè)體差異［7］，受到個(gè)體對(duì)疼痛的敏感性、焦慮程度、年齡、性別和既往疼痛體驗(yàn)等多方面的影響?；颊邔?duì)微弱疼痛刺激的反應(yīng)是否與對(duì)強(qiáng)烈傷害刺激的反應(yīng)程度具有相關(guān)性？劉敬臣等［3］采用痛閾測(cè)試儀在手術(shù)前測(cè)定患者耐痛閾及痛閾，發(fā)現(xiàn)氣管插管和切皮誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)前耐痛閾呈負(fù)相關(guān)，而與痛閾不相關(guān)，提示耐痛閾是能否耐受疼痛的臨界值，較接近臨床疼痛，預(yù)測(cè)作用較可靠。在本研究中，術(shù)前異丙酚注射痛評(píng)分與氣管插管后收縮壓心率乘積具有顯著相關(guān)性，而與麻醉前收縮壓心率乘積不具有相關(guān)性。

本研究選擇的患者相對(duì)局限：均為女性且既往無(wú)高血壓病史；另外，為減少研究中的干擾因素，本試驗(yàn)中將困難氣道患者剔除。

本研究顯示異丙酚注射痛與氣管插管后應(yīng)激反應(yīng)具有顯著相關(guān)性。由于異丙酚是靜脈麻醉的常用藥物，采用異丙酚注射痛評(píng)分預(yù)測(cè)患者氣管插管后應(yīng)激反應(yīng)程度是一種簡(jiǎn)便可行的方法，對(duì)于預(yù)測(cè)嚴(yán)重插管反應(yīng)具有一定的幫助。但在臨床上，異丙酚注射痛是需要使用利多卡因等加以預(yù)防的，因此本研究結(jié)論實(shí)際意義有限。

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