戴 冰，蔣 暉，夏小娟，沈經(jīng)緯（鎮(zhèn)江市疾病預(yù)防控制中心慢性傳染病防制科，江蘇鎮(zhèn)江 212003）

耐藥結(jié)核在全世界范圍呈蔓延趨勢(shì)，其流行和發(fā)展是導(dǎo)致結(jié)核病疫情難以控制的主要原因之一。為掌結(jié)核病的耐藥狀況及變化趁勢(shì)，評(píng)價(jià)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施效果，為改進(jìn)結(jié)核病防治措施提供依據(jù)和參考，鎮(zhèn)江市自2008年啟動(dòng)了結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)工作，現(xiàn)將抽樣調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照世界衛(wèi)生組織／國(guó)際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)（WHO／IUATLD）推薦的《結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)指南》要求，采取整群抽樣法，在全市7個(gè)區(qū)縣中共選擇4個(gè)區(qū)縣分為2個(gè)耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)，即城區(qū)（包括京口區(qū)、潤(rùn)州區(qū)和新區(qū)）和句容市，2008年5～10月確診的痰涂片檢測(cè)陽性（簡(jiǎn)稱涂陽）肺結(jié)核患者134例納入本次調(diào)查。

1.2 方法 所有納入對(duì)象填寫《江蘇省結(jié)核病耐藥性抽樣調(diào)查結(jié)核病患者調(diào)查表》，痰培養(yǎng)、菌型鑒定及異煙肼（INH）、鏈霉素（SM）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）藥敏試驗(yàn)方法和耐藥性判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《全國(guó)結(jié)核病診療細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》。所有參與調(diào)查的工作人員均經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，期間對(duì)各監(jiān)測(cè)點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)室接受省、市級(jí)實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和質(zhì)量控制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有信息采用Epidata3.1 錄入，以SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組建比較采用χ2檢驗(yàn)；顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 134例納入患者中共分離獲得陽性菌124株，人型98株、牛型22株，非結(jié)核分枝桿菌4株，其中120株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)檢測(cè)，對(duì)應(yīng)患者年齡（53.9±17.6）歲，男90例、女30例，男女性別比為3∶1；初治患者74例（61.7%），復(fù)治患者46例（38.3%）。

2.2 耐藥性檢測(cè)結(jié)果 總耐藥率為41.7%（50／120），其中初始耐藥率為31.1%（23／74），復(fù)治耐藥率為58.7%（27／46），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；初治組對(duì)SM 耐藥率最高，復(fù)治組對(duì)INH 耐藥率最高（P＜0.05），見表1。耐多藥率分析見表2。

表1 肺結(jié)核患者對(duì)一線藥物的耐藥率[n（%）]

表2 肺結(jié)核患者耐多藥率[n（%）]

2.3 性別與耐多藥的關(guān)系 男、女性患者耐多藥率分別為14.4%（13／90）、33.3%（10／30），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.182，P＜0.05）；初治組和復(fù)治組女性患者耐多藥率分別為17.6%（3／17）和53.8%（7／13），分別高于初治組和復(fù)治組男性患者的7.0%（4／57）和27.3%（9／33），但是比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為0.709、1.850，P＞0.05）。

2.4 年齡與耐多藥的關(guān)系 （＞31～50）歲患者耐多藥率高于其他年齡組（χ2＝42.650，P＜0.05）；初治組中耐多藥率以小于或等于30歲組最低，但與其他年齡組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.260，P＞0.05）；復(fù)治組中耐多藥率以小于或等于30歲組最高，但與其他年齡組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.322，P＞0.05），見表3。

表3 年齡與肺結(jié)核患者耐多藥率的關(guān)系[%（n／n）]

2.5 耐藥、耐多藥與用藥史的關(guān)系 用藥超過1個(gè)月的患者耐藥率高于無用藥史及用藥不超過1個(gè)月的患者，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.602，P＞0.05）；用藥超過1個(gè)月的患者，耐多藥率高于其他兩組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.449，P＜0.05），見表4。

表4 用藥史與肺結(jié)核患者耐藥率、多藥耐藥率的關(guān)系[%（n）]

3 結(jié) 論

本市2008年耐藥結(jié)核病抽樣調(diào)查顯示總耐藥率41.7%，初治、復(fù)治患者耐藥率分別為31.1%、58.7%；耐多藥率19.2%，初治、復(fù)治患者耐多藥率分別為9.5%、34.8%，接近或高于2010年全國(guó)第5次流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[1]，與2008年江蘇省結(jié)果接近[2]，但高于其他地市水平[3－4]，說明本市應(yīng)加強(qiáng)耐藥結(jié)核病的監(jiān)測(cè)與控制。

耐藥率從高到低依次為SM、INH、RFP和EMB，與文獻(xiàn)[3，5]的報(bào)道結(jié)果相似，可能與國(guó)內(nèi)上世紀(jì)80年代以前的化療方案以SM、INH 聯(lián)合用藥為主有關(guān)。復(fù)治患者對(duì)一線藥物的耐藥率高于初治患者，可能與復(fù)治患者療程長(zhǎng)，難以堅(jiān)持按療程和劑量服藥有關(guān)。

本文分析了性別、年齡和用藥史與耐多藥結(jié)核病的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）女性患者耐多藥率高于男性，與何廣學(xué)等[6]研究一致，可能與女性患者在治療過程中較難以管理有關(guān)；（2）（＞31～50）歲的患者耐多藥率高于其他年齡段患者，說明該年齡段患者在治療管理難度和服藥依從性方面有別于其他年齡段患者，可能與該年齡段患者多為勞動(dòng)適齡人群，流動(dòng)性較大有關(guān)；（3）無用藥史、用藥不超過1個(gè)月和用藥超過1個(gè)月的患者耐多藥率逐漸升高，表明用藥時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)耐多藥率有一定影響。但無用藥史與用藥不超過1個(gè)月的患者耐多藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與浙江省報(bào)道一致[4]，說明用藥不超過1個(gè)月對(duì)耐多藥性的產(chǎn)生無明顯影響。由此可見，應(yīng)加強(qiáng)督導(dǎo)，提高患者服藥依從性，特別是對(duì)強(qiáng)化期2個(gè)月的患者加強(qiáng)規(guī)劃服藥和督導(dǎo)管理，可防止耐多藥肺結(jié)核的發(fā)生。

綜上所述，只有開展耐藥監(jiān)測(cè)工作，加強(qiáng)耐藥結(jié)核病患者治療與管理工作，才能控制耐藥結(jié)核病的流行，這對(duì)實(shí)現(xiàn)結(jié)核病防治終期目標(biāo)具有十分重要的意義。

[1]全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)防癆雜志，2012，34（8）：485－508.

[2]楊丹丹，邵燕，虞浩，等.江蘇省耐藥結(jié)核病抽樣調(diào)查研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，（7）：1007－1010.

[3]林輝，劉潔，陳林.重慶市2003－2006年肺結(jié)核病耐藥情況分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30（2）：1183－1185.

[4]李群，王曉萌，何海波.WHO浙江省結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)研究報(bào)告[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（12）：718－721.

[5]長(zhǎng)梅，王國(guó)斌，徐吉英，等.河南省第二輪結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)及耐藥趨勢(shì)研究[J].中國(guó)防癆雜志，2006，28（2）：95－100.

[6]何廣學(xué)，謝艷光，任育麟，等.我國(guó)耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)耐多藥結(jié)核病人的性別和年齡分布特征[J].中國(guó)健康教育，2008，24（6）：413－418.

[7]李俊娟，王麗芳，李國(guó)剛，等.胸腺肽聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療耐利福平復(fù)治肺結(jié)核療效分[J].河北醫(yī)藥，2008，30（12）：1990.

[8]張煒平，許龍，許君勝.左氧氟沙星序貫治療耐多藥肺結(jié)核的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（21）：3340－3342.

[9]張金芬，陳敬國(guó)，林俊，等.健康教育路徑對(duì)肺結(jié)核患者臨床療效的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2008，15（10）：52－53.