王牧，楊春霞，王書智，范春瑛，盧玲銓，吳前芝

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）放射影像科，江蘇 南京210006

胃腸道間質(zhì)瘤（GastroIntestinal Stromal Tumor，GIST）是近年來被逐漸認(rèn)識的一種獨(dú)立的臨床病理實(shí)體，是消化道最常見的間葉源性腫瘤[1]，其影像診斷、鑒別診斷及生物學(xué)行為的判斷較困難。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理、免疫組化證實(shí)的23例GIST CT平掃和增強(qiáng)表現(xiàn)，并與病理學(xué)對照，以提高對該瘤的認(rèn)識水平，探討多排螺旋CT對GIST的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2010年6月～2013年4月經(jīng)手術(shù)病理確診的GIST 23例，其中男18例，女5例；年齡16～75歲，平均55歲。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食梗阻2例、腹痛12例、嘔血3例、黑便4例、術(shù)后復(fù)發(fā)2例。

1.2 掃描方法

應(yīng)用西門子Somatom Sensation16排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：5 mm 層厚，5 mm重建間隔，螺距為1，視野250 mm×250 mm，重建矩陣340×340，120 kV，140 mA。增強(qiáng)掃描延遲時間通過智能觸發(fā)確定，觸發(fā)點(diǎn)位于腹主動脈主干，觸發(fā)閾值為120 HU。智能觸發(fā)掃描延遲時間范圍16～20 s，平均18 s。重建后圖像傳入工作站，行層厚1 mm重建，并作多平面重建（Multi-Planar Reformation，MPR）。造影劑為非離子型對比劑優(yōu)維顯，350 mg/mL，流速為 4 mL/s。

1.3 圖像分析

病灶強(qiáng)化程度分為：輕度強(qiáng)化，CT值增加≤20 HU；中度強(qiáng)化，CT值增加＞20 HU，＜40 HU；明顯強(qiáng)化，CT值增加≥40 HU。由2位副主任以上影像診斷醫(yī)師觀察GIST腫塊數(shù)量、位置、大小、形狀、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)、有無鈣化、有無轉(zhuǎn)移等影像征象、分析其與良惡性的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)，分別采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

本組23例，均經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化確診，其中惡性12例、低度惡性5例、良性6例。食道病變2例，向腔內(nèi)突出，良性；胃病變9例，6例位于胃底，3例位于胃體小彎側(cè)，其中4例為良性、4例低度惡性、1例惡性；十二指腸病變1例，低度惡性；小腸病變3例，3例均為惡性；結(jié)腸病變1例，惡性；胃腸道外網(wǎng)膜腹膜腸系膜病變7例，皆為惡性間質(zhì)瘤。

2.2 CT表現(xiàn)及與病理關(guān)系

GIST多排CT征象與病理結(jié)果對照，見表1和圖1～5。

表1 GIST多排CT征象與病理結(jié)果對照（例）

圖1 男61歲，進(jìn)食梗阻，食道下端，腔內(nèi)球形病灶，3 cm×4 cm，增強(qiáng)后延遲稍強(qiáng)化，強(qiáng)化值10 HU，良性間質(zhì)瘤。

圖2 女59歲，黑便，胃底小彎球形腫塊，向腔內(nèi)突出侵犯肌層，2.8 cm×2.8 cm，中度強(qiáng)化，強(qiáng)化值43 HU，低度惡性間質(zhì)瘤。

圖3 男16歲，嘔血，胃前壁小彎腫塊，腔內(nèi)外，8 cm×6 cm，分葉，不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化值74 HU，胃惡性間質(zhì)瘤。

圖4 男53歲，腹脹腹痛，盆腔巨大軟組織腫塊，8 cm×8 cm,見囊變低密度及鈣化影，分葉斑片結(jié)節(jié)狀不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化值57 HU，位于深肌層及漿膜面，臨近腰骶椎受累，結(jié)腸惡性間質(zhì)瘤。

圖5 男50歲，腹痛，腹部巨大腫塊，11.8 cm×21.8 cm，不規(guī)則，斑片結(jié)節(jié)狀不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化值80 HU右側(cè)旁見結(jié)節(jié)灶，多發(fā)病灶，腸系膜惡性間質(zhì)瘤。

3 討論

Mazur等人[1]于1983年提出GIST的概念，認(rèn)為此類腫瘤起源于胃腸道固有肌層和粘膜肌層，由以梭形細(xì)胞為主要成分的間葉性腫瘤，并根據(jù)其分化的不同及免疫組化檢查結(jié)果分為肌肉型，神經(jīng)型，混合型和未定性型。GIST可發(fā)生于任何年齡，但多見于50歲以上的中老年人[2]，本組病例年齡16～75歲，平均年齡55歲。

GIST可發(fā)生在從食管到直腸的消化道的任何部位[2-3]，主要發(fā)生在胃和小腸，另外網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜及后腹膜均可發(fā)生。本組資料中，發(fā)生部位依次為胃腸道內(nèi)的16例（59%），其中胃9例（39%），食管2例（9%），十二指腸病變1例（4%），小腸3例（13%），結(jié)腸1例（4%）；胃腸道外7例（30%），其中盆底4例（17%），腸系膜3例（13%）。

腫瘤的良惡性直接影響手術(shù)方式及預(yù)后，然而GIST組織形態(tài)學(xué)往往與生物學(xué)行為不一致，目前免疫表型并不作為GIST良惡性的判斷指標(biāo)[4-6]，臨床癥狀如出血與良惡性無關(guān)。本組一例良性病例癥狀為出血，手術(shù)發(fā)現(xiàn)瘤體表面有潰瘍形成，與文獻(xiàn)相符，但本組病例發(fā)現(xiàn)臨床癥狀與病灶發(fā)生位置有一定關(guān)系，發(fā)生于食道的為進(jìn)食梗阻，胃腸的多為嘔血或便血，胃腸道外多為腹痛癥狀，臨床癥狀對病灶定位有一定幫助。

多排螺旋CT及3D重建技術(shù)可以清楚地顯示腫塊位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部密度及強(qiáng)化特點(diǎn)[7-8]，顯著提高對GIST的檢出率和良惡性診斷準(zhǔn)確性[9-11]。通過本組病例的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)病灶的良惡性與病灶的數(shù)量、生長部位、大小、有無分葉、有無鈣化、增強(qiáng)后形態(tài)及密度有一定的關(guān)系。① 數(shù)量：本組病例中單發(fā)病灶可為良性或惡性，多發(fā)病灶皆為惡性病例；② 位置：本組病例中食道病變皆為良性。胃病變4例為良性，4例低度惡性，1例惡性。十二指腸1例低度惡性，小腸病變3例，都為惡性。結(jié)腸病變1例惡性。胃腸道外盆底網(wǎng)膜腹膜腸系膜病變7例，皆為惡性間質(zhì)瘤，可以看出從上到下惡性程度增加，位于胃腸道外的皆為惡性；③ 大?。褐睆健? cm的60%為良性病灶，≥10 cm皆為惡性病灶，＞5 cm、＜10 cm的為低度惡性或惡性病灶；④ 形態(tài)：良性病灶形態(tài)光滑、無分葉，惡性病灶多數(shù)有分葉；⑤ 密度：平掃密度與肌肉的密度相仿，良性病灶密度均勻，惡性病灶多有壞死囊變形成的低密度區(qū)和鈣化形成的高密度區(qū)，密度不均；⑥ 增強(qiáng)特點(diǎn)：良性病變?yōu)榫鶆蜉p度強(qiáng)化，強(qiáng)化增加值10～35 HU，低度惡性病灶不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化增加值25～55 HU，惡性病灶明顯不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化增加值40～80 HU；⑦ 轉(zhuǎn)移灶：惡性多在腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移?？梢姴≡畹牧紣盒耘c病灶的數(shù)量、生長部位、大小、有無分葉、有無鈣化，增強(qiáng)后形態(tài)及密度有一定的關(guān)系。

總之，多排螺旋CT平掃，增強(qiáng)及三維重建技術(shù)可以清楚地顯示腫塊數(shù)量、位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部密度及強(qiáng)化特點(diǎn)，通過分析這些因素并結(jié)合臨床病史能顯著提高對GIST的檢出率和良惡性診斷準(zhǔn)確性，對臨床手術(shù)及治療有重要指導(dǎo)意義。

[1]Mazur MT,Clark HB.Gastric stromal tumor:reappraisal of histogenesis[J].Am J Surg Pathol,1983,7(6):507-519.

[2]Miettinen M,Sarlomo-Rikala M,Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors:recent advances in understanding of their biology[J].Hum Pathol,1999,30(10):1213-1220.

[3]Miettinen M,Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors:definiti on,clinical,histological,immunohistochemical,and molecular genetic features and differential diagnosis[J].Virchows Archiv,2001,438(1):1-12.

[4]周建春,郭亮,沈海林,等.胃腸道間質(zhì)瘤的影像表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志,2003,(37):131-134.

[5]郭蕓,劉大亮.胃腸道間質(zhì)瘤的CT診斷[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2010,25(6):131-133.

[6]李蔭太,高劍波.進(jìn)步重視螺旋CT對胃腸道腫瘤的診斷價值[J].中華放射學(xué)雜志,2001,(34):127-129.

[7]Angela D,Helen E,William M,et al.Gastrointestinal stromal tumors:radiologic features with pathologic correlation[J].Radiogr aphics,2003,23(2):283-304.

[8]Hyo-cheol K,Jeong ML,Se HK,et al.Primary gastrointestinal stromal tumors in the omentum and mesentery:CT findings and pathologic correlations[J].AJR,2004,182(6):1463-1467.

[9]羅洪霞,倪雙雙,林益怡,等.胃腸道外間質(zhì)瘤超聲診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2010,21(6):438-439.

[10]羅小華,宋彬,董鵬,等.CT 定位診斷胃腸道外間質(zhì)瘤的價值[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31(10):1426-1430.

[11]應(yīng)明亮,肖文波,許順良,等.胃腸道外間質(zhì)瘤的CT診斷價值[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31(5):673-676.