田麗麗，劉曉東，劉洋，朱旭瑋

襄陽市中心醫(yī)院 信息中心，湖北 襄陽 441021

0 前言

2009年中共中央國務(wù)院正式發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，把衛(wèi)生信息化建設(shè)作為深化醫(yī)改的八大支撐之一，要求大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)，加強信息標準化和公共服務(wù)信息平臺建設(shè)，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通[1]。醫(yī)院信息化建設(shè)作為衛(wèi)生信息化重要組成部分，要求從“以管理為中心”轉(zhuǎn)變到“以病人為中心、以業(yè)務(wù)人員為主體，全面提升醫(yī)療決策、醫(yī)院管理和診療水平”上來。為配合新醫(yī)改，2010年衛(wèi)生部提出加強以電子病歷（EMR）為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)。

目前，對EMR存在不同的認識[2]，許多廠商也開發(fā)了具有一定方便性的病歷書寫軟件。2011年11月衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷系統(tǒng)功能與應(yīng)用水平分級標準》[3]，以期幫助醫(yī)療機構(gòu)沿正確路線發(fā)展EMR系統(tǒng)，引導(dǎo)EMR系統(tǒng)向著科學(xué)、高醫(yī)療管理水平、高質(zhì)量的方向發(fā)展。同時，為EMR產(chǎn)品分級、市場準入、評價提供基礎(chǔ)檢驗規(guī)則。

1 EMR概念

EMR是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式[4-5]。

EMR的主要內(nèi)容包括：門（急）診EMR、住院和其他醫(yī)療電子記錄（包括病歷概要、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報告、醫(yī)療機構(gòu)信息等）基本醫(yī)療服務(wù)活動記錄[6]。

可見，EMR貫穿整個醫(yī)療過程，完整集中地記錄了各種醫(yī)療服務(wù)者下達的醫(yī)療指令及執(zhí)行結(jié)果，并被診療過程的各個環(huán)節(jié)使用，具有高度的共享性，是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的核心。因此，醫(yī)療機構(gòu)選擇和建設(shè)EMR的水平對醫(yī)療管理水平及質(zhì)量具有深遠影響。

2 EMR系統(tǒng)應(yīng)用水平評價方法

EMR系統(tǒng)功能應(yīng)用水平評價標準應(yīng)該遵循規(guī)范性、客觀性、連續(xù)性、擴展性、針對性等原則，并從以下3個方面進行評估：① EMR系統(tǒng)所實現(xiàn)功能；② 電子醫(yī)療信息的有效應(yīng)用；③ EMR系統(tǒng)基礎(chǔ)環(huán)境。其考察分為2個層次：針對各個具體業(yè)務(wù)局部應(yīng)用的定量評分和針對整體應(yīng)用水平的分級[3]。

按照EMR系統(tǒng)發(fā)展規(guī)律，可將系統(tǒng)功能應(yīng)用水平劃分為數(shù)據(jù)采集（數(shù)據(jù)進入計算機）、信息共享（網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸、信息多部門共享）和智能支持（知識庫支持、綜合信息判斷、自動警示等）3個層次。這3個層次可進一步細分為0～7共8個等級。據(jù)此對EMR系統(tǒng)的各個具體業(yè)務(wù)局部應(yīng)用和整體應(yīng)用水平進行分級。

2.1 局部應(yīng)用的定量評分方法

根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》[7]、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》[6]等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的9個角色、37個評價項目。就37個評價項目分別對EMR系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用2個方面進行評分，將2個得分相乘，得到此評價項目的實際評分。各項目實際評分相加，即為該醫(yī)療機構(gòu)EMR系統(tǒng)評價總分。

EMR系統(tǒng)功能評分。對37個評價項目均按照EMR應(yīng)用水平0～7等級對應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個評價項目對應(yīng)等級的功能要求與評價內(nèi)容（評為某一級別必須達到前幾級別相應(yīng)的要求）。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)EMR系統(tǒng)相應(yīng)評價項目達到的功能狀態(tài)，確定該評價項目的得分。

EMR系統(tǒng)有效應(yīng)用評分。按照每個評價項目的具體評價內(nèi)容，分別評價該項目在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有效使用的范圍。對37個評價項目分別統(tǒng)計使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點后兩位。

2.2 整體應(yīng)用水平的分級方法

依據(jù)當前我國醫(yī)療機構(gòu)EMR系統(tǒng)應(yīng)用的實際情況，按照EMR系統(tǒng)應(yīng)用水平0～7等級中對整體應(yīng)用水平的要求，將每個評價項目相應(yīng)級別的評價內(nèi)容分為“基本項目”和“選擇項目”。其中，基本項目必須支持對應(yīng)級別中的全部基本項目功能，且每個基本項目的有效應(yīng)用范圍必須達到80%以上；達標的選擇項目數(shù)量不低于該等級要求的最低數(shù)量（選擇項目的有效應(yīng)用范圍超過50%即為達標）。綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)EMR系統(tǒng)評價總分、基本項目和選擇項目實現(xiàn)情況，確定該醫(yī)療機構(gòu)EMR應(yīng)用水平的等級。通過EMR功能應(yīng)用評價，得到某醫(yī)院的評價總分與整體級別情況,見表1。

3 分級標準的應(yīng)用

2011年11月6日，進行首次EMR應(yīng)用水平分級評價，參加評級的醫(yī)院共29個省的178家，其中EMR試點醫(yī)院165家，非EMR試點醫(yī)院12家。利用上述評價標準繪制的某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)各個項目等級分布情況,見圖1。從圖中可以直觀地了解與掌握EMR系統(tǒng)在該院的建設(shè)與應(yīng)用，幫助醫(yī)院了解需要改進的內(nèi)容。

圖1 某醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平綜合評分

醫(yī)院信息化系統(tǒng)是醫(yī)院業(yè)務(wù)運行中必不可少的基礎(chǔ)性建設(shè)內(nèi)容，醫(yī)院信息化建設(shè)過程是一個長期不斷發(fā)展完善的過程，利用該分級標準對醫(yī)院EMR應(yīng)用水平進行分級評估，不但可以了解過去，也能預(yù)測發(fā)展，從而能夠指引醫(yī)療機構(gòu)做出正確、高效的決策和規(guī)劃，并根據(jù)既往分析推測未來1年該系統(tǒng)的應(yīng)用水平。某醫(yī)院過去5年來EMR應(yīng)用水平的展現(xiàn)，見圖2。

圖2 某醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平發(fā)展

由于EMR應(yīng)用水平分級標準中使用了統(tǒng)一的考察項目，與醫(yī)院使用的信息系統(tǒng)模塊劃分無關(guān)，因此該評價標準不僅能夠應(yīng)用在醫(yī)院內(nèi)部，也可以對多家醫(yī)院進行應(yīng)用水平的比較。橫向?qū)姿t(yī)院綜合評分和總體應(yīng)用水平等級的比較，見圖3。通過該圖能夠掌握各個醫(yī)院EMR系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用情況。

表1 某醫(yī)院電子病歷評價總分與整體分級

圖3 多家醫(yī)院應(yīng)用水平的比較

4 小結(jié)

以EMR為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以EMR為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的EMR系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系有著重要作用和重大意義[8-9]。

[1]中共中央,國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[S].2009.

[2]徐勇勇,張玉海,劉丹紅,等.電子病歷與臨床信息標準[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2005,4(6):481-485.

[3]衛(wèi)生部醫(yī)政司.電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準(試行)[S].2011.

[4]劉帆.服務(wù)臨床,實現(xiàn)全院信息化管理—北京大學(xué)人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用[J].中國信息界(e醫(yī)療),2011,(2):48-49.

[5]馬錫坤,于京杰,楊霜英,等.電子病歷系統(tǒng)的集成和建設(shè)[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(1):59-60,38.

[6]衛(wèi)生部醫(yī)政司.電子病歷基本規(guī)范[S].2010.

[7]衛(wèi)生部醫(yī)政司.電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范[S].2010.

[8]王炳勝,王景明,李德炳,等.電子病歷應(yīng)用效果評價標準初探[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(10):48-49.

[9]張杰,吳鋼,倪偉.電子病歷質(zhì)控管理模式的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,(2):4-5.