張烈 王寶勝

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普外科 110004)

膽結(jié)石病即膽道內(nèi)膽汁的某些成分在各種因素的作用下，析出、凝集而形成石頭導(dǎo)致的疾?。?］。膽道結(jié)石在我國(guó)是一種高發(fā)的常見病，由于膽道系統(tǒng)的特殊性及膽道手術(shù)的并發(fā)癥，膽道結(jié)石常常需要多次手術(shù)治療。結(jié)石可以發(fā)生在膽道的任何部位。但是大多數(shù)人是不會(huì)發(fā)生膽結(jié)石病的，這是因?yàn)槟懡Y(jié)石的生成必備一定的條件，才能在膽道內(nèi)形成結(jié)石［2］。膽結(jié)石的發(fā)生與飲食、感染、膽汁停滯等因素有關(guān)［3－4］。本文回顧我科采用腹腔鏡治療41 例膽道結(jié)石患者的情況，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

資料與方法

1. 臨床資料:選擇2012 年1 月至2012 年12 月在我院治療的膽道結(jié)石患者82 例。其中男49 例，女33 例，年齡26 ～75 歲，平均49. 2 歲;膽總管內(nèi)單枚結(jié)石者55 例，2 枚結(jié)石者20 例，多枚結(jié)石者7 例。膽總管結(jié)石小者似泥沙樣細(xì)小結(jié)石，大者直徑約1. 4 cm，平均0. 7 cm?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為黃疸、膽絞痛或右上腹疼痛、發(fā)熱，無(wú)臨床癥狀者11 例，B 超、磁共振膽胰管造影顯示72 例膽總管直徑大于0. 7 cm。既往合并癥:高血壓33 例，糖尿病16 例，冠心病7 例。將全部患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各41 例，兩組患者在一般資料等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)，具有可比性。

2. 治療方法:對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡結(jié)合膽道鏡行膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)。采用全身麻醉，四孔法行腹腔鏡膽囊切除，術(shù)中游離膽囊管后將其關(guān)閉，暫不切斷，然后處理膽囊動(dòng)脈并將膽囊游離，經(jīng)膽囊底鉗夾后上提，解剖出膽總管前壁。切開膽總管前常規(guī)行穿刺抽吸，以確認(rèn)膽總管。用電鉤或超聲刀切開膽總管前壁0. 5 cm，剪開切開至所需長(zhǎng)度，一般1. 0 ～1. 5 cm。首先鉗取膽總管切口附近結(jié)石，再用膽道鏡，經(jīng)劍突下戳孔進(jìn)鏡觀察膽總管近、遠(yuǎn)端管腔及肝總管、左右肝管開口處，以專用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，并以膽道鏡身擴(kuò)張膽總管下段至膽道鏡頭端進(jìn)入十二指腸腔。如肝內(nèi)膽管結(jié)石較多不易取凈，不強(qiáng)求取凈，至膽總管下端通暢后，置入20F 以上T 型管，膽總管用4 － 0 可吸收無(wú)創(chuàng)線一層縫合，注入生理鹽水檢查無(wú)漏膽汁后，切斷膽囊管后取出膽囊，于小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管，于T 管分別經(jīng)肋緣下切口引出體外［5］。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用數(shù)量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、切口感染率以及住院時(shí)間等指標(biāo)。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:使用SPSS 13. 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，一般資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(珋±s)表示，計(jì)量資料進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P＜0. 05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 兩組臨床指標(biāo)比較:兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05);術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用數(shù)量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)，見表1。

2. 并發(fā)癥 經(jīng)術(shù)后觀察，觀察組出現(xiàn)膽道損傷1 例，皮下氣腫1 例，無(wú)切口感染患者;對(duì)照組并發(fā)腹腔膿腫3 例，切口感染4例，兩組并發(fā)癥情況均經(jīng)過(guò)處理后痊愈，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

討 論

膽道結(jié)石是肝膽外科中常見的一種疾病，包括膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石等。結(jié)石往往是多種原因綜合形成，但主要以膽汁淤積及膽固醇代謝失調(diào)為主，目前，外科手術(shù)仍是其治療的主要手段，隨著微創(chuàng)手術(shù)在臨床日益廣泛的使用，腹腔鏡下膽道取石成為手術(shù)治療膽道結(jié)石最主要的一種手術(shù)方式。此方法在應(yīng)用中首先避免了腹壁、腸內(nèi)氣體的干擾;術(shù)者能同時(shí)觀察器官表面和組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)，減少創(chuàng)傷。本組資料中，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用數(shù)量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，切口感染例數(shù)和住院時(shí)間均少于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石具有患者痛苦小、住院時(shí)間短、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。此外，值得注意的是，手術(shù)應(yīng)遵循解除梗阻、去除病灶、通暢引流和取盡結(jié)石的原則。術(shù)中充分估計(jì)膽道病變情況，正確合理選擇術(shù)式，包括手術(shù)切口的選擇、粘連的分離、術(shù)野的暴露、膽道的探查，力爭(zhēng)取凈結(jié)石，建立理想的通暢的膽汁引流和殘石排出通道，以減少或避免結(jié)石復(fù)發(fā)。根據(jù)膽道擴(kuò)張情況，是否存在肝內(nèi)病變，是否存在膽管狹窄及其發(fā)生部位和范圍等選擇行膽道引流術(shù)。

1 高衛(wèi)東，姚禮慶，周平紅，等. 膽總管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎的急診內(nèi)鏡治療［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，7(2):47 － 48.

2 張雷達(dá)，別平，陳平，等. 腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合與T 管引流的療效比較［J］. 中華外科雜志，2009，42(9):520 － 523.

3 賀更生，彭和平，胡以則. 腹腔鏡膽總管探查取石與EST 聯(lián)合LC 治療膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的臨床對(duì)比分析［J］. 腹腔鏡外科雜志，2005，10(2):88 － 91.

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5 馬曉龍，張國(guó)志，王軍，等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石29 例分析［J］. 中國(guó)綜合臨床，2007，23(4):369 － 370.