常玉青

產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科臨床常見(jiàn)病，是剖宮產(chǎn)經(jīng)常遇到的問(wèn)題之一，子宮背帶式縫合術(shù)是近年來(lái)新興的手術(shù)方式之一，產(chǎn)后出血中子宮收縮乏力性出血為最常見(jiàn)的應(yīng)用指征[1]，前置胎盤(pán)出血亦可用之，近來(lái)對(duì)植入性胎盤(pán)剝離（全部或部分剝?nèi)√ケP(pán)）亦有報(bào)道用該法而成功保留子宮者[2]。近年來(lái)，對(duì)產(chǎn)后大量出血的患者為保留其生育能力而發(fā)展了一系列保守性治療子宮出血的手術(shù)，該類(lèi)手術(shù)系由B-Lynch首先提出，采取一種背帶式縫合技術(shù)在1989年首次為1例產(chǎn)后出血而拒絕子宮切除的患者施行該項(xiàng)手術(shù)獲得成功，目前已在世界各地應(yīng)用，取得了較好效果[3]。筆者近2年來(lái)，采用B-Lynch術(shù)式應(yīng)用于55例產(chǎn)婦，并與55例未采用B-Lynch術(shù)式的產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)照，取得了滿(mǎn)意的結(jié)果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2011年1月-2012年12月收治的產(chǎn)婦55名作為觀察組，均為足月妊娠、無(wú)妊娠并發(fā)癥、無(wú)前列腺素使用禁忌和過(guò)敏史，不同程度上存在著產(chǎn)后出血傾向，具體異常情況：17例為原發(fā)或繼發(fā)性宮縮乏力，13例為羊水過(guò)多，12例為前置胎盤(pán)，8例為巨大兒，5例為多胎妊娠。觀察組55例產(chǎn)婦中最小20歲，最大42歲，平均（35.31±4.21）歲，初產(chǎn)婦36例，經(jīng)產(chǎn)婦19例，孕周29～42周，平均（38.6±1.82）周，孕次最多6次，最少1次，剖宮產(chǎn)41例，順產(chǎn)14例；選取同期未采用B-Lynch縫合術(shù)的55例產(chǎn)婦作為對(duì)照組，55例產(chǎn)婦中最小21歲，最大45歲，平均（34.62±4.33）歲，初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦20例，孕周29～42周，平均（39.11±1.94）周。孕次最多8次，最少1次，剖宮產(chǎn)40例，順產(chǎn)15例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、孕次、生產(chǎn)方式等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組產(chǎn)婦在胎兒娩出后采用常規(guī)快速靜脈點(diǎn)滴縮宮素的方法。觀察組產(chǎn)婦給予B-Lynch縫合術(shù)。麻醉方式采用全麻[4]。取膀胱截石位，暴露外陰部便于觀察陰道出口和子宮刮出物。順產(chǎn)采用下腹恥骨上橫切口，剖宮產(chǎn)出血用原切口。分離膀胱行子宮下段橫切口，探查宮腔并清宮。取可吸收縫線(xiàn)自子宮剖宮產(chǎn)下段橫切口左側(cè)下緣3 cm（膀胱腹膜返折已推開(kāi)）進(jìn)針，穿入宮腔，再?gòu)南露螜M切口左側(cè)上緣3 cm約距子宮左側(cè)約4 cm處穿出，縫線(xiàn)在距左子宮角部4 cm處垂直越過(guò)子宮底部，并在子宮后壁相當(dāng)于切口左側(cè)上緣3 cm距離子宮左側(cè)4 cm處再進(jìn)針入宮腔，于右側(cè)相當(dāng)?shù)乃讲恐匦麓┏鰧m腔，在距右子宮角部4 cm處再次背越宮底，在右側(cè)下段橫切口上緣3 cm距離子宮右側(cè)4 cm處進(jìn)針入宮腔，再在下段橫切口右側(cè)下緣3 cm處穿出宮腔，與左側(cè)穿入的縫線(xiàn)打結(jié)，關(guān)鍵在每次穿出的縫線(xiàn)必須抽緊，將子宮肌層最大限度地加以壓迫，并使之保持持續(xù)緊張狀態(tài)，達(dá)到止血目的，所以每一步均由助手將縫線(xiàn)抽緊，直至最后一針打結(jié)時(shí)，均須保持縫線(xiàn)的張力一致，不松，不滑脫。然后縫合剖宮橫切口。這種縫合方法類(lèi)似捆綁，故亦有稱(chēng)之為捆綁式止血法。本法同樣用于陰道分娩者，進(jìn)腹后切開(kāi)子宮可探視宮腔內(nèi)有無(wú)胎盤(pán)、排出血塊、探視有無(wú)損傷，其縫合方法與剖宮產(chǎn)過(guò)程相同[5]。觀察并記錄產(chǎn)后出血例數(shù)，產(chǎn)后2 h和24 h出血量，產(chǎn)后24 h出血≥500 mL為產(chǎn)后出血。出血量采取稱(chēng)重法計(jì)算，公式：出血量=紙重（g）/1.05，計(jì)算出產(chǎn)后2 h和產(chǎn)后24 h的出血總量并做好記錄[6]。

2 結(jié)果

觀察組產(chǎn)婦術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量和術(shù)后出血率均顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。以產(chǎn)后1分鐘Apgar評(píng)分≤7分作為新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，兩組新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥共7例，顯著低于對(duì)照組的15例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)后不同時(shí)間出血量及出血率比較

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，占產(chǎn)科出血的1/3[8]，產(chǎn)后出血是產(chǎn)科防治的重要課題，關(guān)鍵在于預(yù)防和實(shí)施及時(shí)的搶救[9]，尋求一種能夠有效預(yù)防產(chǎn)后出血的藥物顯得極為重要。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是高危剖宮產(chǎn)手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是指胎兒娩出后2 h內(nèi)失血量大于400 mL或24 h內(nèi)失血量大于500 mL，是產(chǎn)科最常見(jiàn)的并發(fā)癥[10]。因產(chǎn)婦妊娠時(shí)子宮血供豐富、胎盤(pán)剝離面大，血竇開(kāi)放，且產(chǎn)后出血發(fā)病突然，產(chǎn)后出血一旦發(fā)生，短時(shí)間內(nèi)將造成大量出血，緊急情況下須將子宮切除以挽救產(chǎn)婦生命，若處理不當(dāng)，將導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[11]。

產(chǎn)后出血的原因有許多，其中子宮收縮乏力是主要原因，全身性因素包括產(chǎn)婦平素體質(zhì)虛弱、有急性和慢性病史、滯產(chǎn)、精神緊張使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑。為了使孕產(chǎn)婦的生命安全和新生兒的健康得到有效保障，必須及時(shí)采取有效措施對(duì)癥處理，以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。目前臨床一直在胎兒娩出后常規(guī)快速靜脈點(diǎn)滴縮宮素的方法，可以有效地減少產(chǎn)后出血率。但由于對(duì)縮宮素的敏感性個(gè)體差異較大，縮宮素半衰期短[12]，而且縮宮素僅能刺激子宮上段收縮，對(duì)下段作用甚微，因此部分產(chǎn)后出血高危人群得不到更快速、有效、持久的控制。B-Lynch縫合術(shù)的適應(yīng)證主要適用于子宮收縮乏力性出血。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，B-Lynch個(gè)人資料庫(kù)已收集1300多例，失敗者僅19例[13]。17例失敗的原因?yàn)槲醇皶r(shí)實(shí)施手術(shù)、縫合技術(shù)有誤、纖維蛋白原缺乏及縫合選用的材料不當(dāng)。國(guó)外自1997年B-Lynch發(fā)表論文以來(lái)至2007年3月報(bào)道B-Lynch縫合術(shù)110例，失敗10例，國(guó)內(nèi)13篇文獻(xiàn)報(bào)道196例，失敗2例。上海市第一婦嬰保健院使用該術(shù)已近200例，尚無(wú)失敗者。目前已有用B-Lynch手術(shù)后再次妊娠分娩的報(bào)道。B-Lynch等報(bào)道4例。故很多學(xué)者認(rèn)為該手術(shù)應(yīng)為每一位產(chǎn)科醫(yī)生所掌握。該手術(shù)對(duì)于拒絕輸血的特殊宗教信仰者尤為重要。在B-Lynch于1997年介紹其手術(shù)以后，又有Hayman等（2002）介紹改良的子宮壓縮縫合技術(shù)、Cho等（2000）介紹多重方法縫合技術(shù)，但因歷時(shí)短，總結(jié)例數(shù)不多，未在臨床廣泛應(yīng)用[14]。

通過(guò)本臨床研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后2 h出血量為（264.73±21.71）mL，術(shù)后24 h出血量為（413.27±35.62）mL，術(shù)后出血5例；對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)后2 h出血量為（328.66±34.72）mL，術(shù)后24 h出血量為（498.48±46.67）mL，術(shù)后出血率為17例。以上指標(biāo)觀察組均顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。由此可見(jiàn)，B-Lynch縫合術(shù)能夠顯著減少術(shù)后出血量，降低產(chǎn)后出血率。

觀察組產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥共7例，顯著低于對(duì)照組的15例，因此可知B-Lynch縫合術(shù)不僅能夠顯著產(chǎn)后出血，而且降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。兩組新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

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