吳云

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠導(dǎo)致妊娠子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。有報(bào)道，國內(nèi)發(fā)生率0.14%～0.55%，國外發(fā)生率0.008%～1%[1]。圍產(chǎn)兒死亡率>50%，母體死亡率10%～40%[2]。超聲診斷對孕期子宮下段瘢痕進(jìn)行觀察十分重要，其目的在于為臨床醫(yī)師提供產(chǎn)前子宮破裂的危險(xiǎn)性，從而選擇早期終止妊娠，指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇正確的分娩方式。本次研究對象為2005年10月-2012年10月期間，采用B超診斷為瘢痕子宮妊娠的孕婦200例，采用B超診斷子宮下段厚度，并對子宮瘢痕進(jìn)行分級，根據(jù)分級指導(dǎo)孕婦的分娩方式，現(xiàn)將臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 200例瘢痕子宮妊娠的孕婦年齡在26～39歲，平均（28.71±3.21）歲，停經(jīng)6～11周，血β-hCG升高，尿PT陽性或弱陽性，患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史，從前次剖宮產(chǎn)到此次瘢痕部位妊娠的時(shí)間間隔為1.5～6年，平均（3.23±0.54）年。200例孕婦，剔除15例臨床醫(yī)師選擇終止妊娠的孕婦后共185例，根據(jù)瘢痕愈合情況分為I級129例；Ⅱ級45例；Ⅲ級11例，三組孕婦的年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 采用德國產(chǎn)西門子SONOLINE，Adara 3.5 MHz凸陣探頭，進(jìn)行超聲觀察。采用標(biāo)準(zhǔn)化的掃描程序，對子宮下段前壁縱切和橫切面分別測量2～3次，計(jì)算平均的厚度值。B超能夠發(fā)現(xiàn)子宮下段可能出現(xiàn)的異常形態(tài)，并確定子宮下段的上，下界[3]。在此范圍由上下掃查整個(gè)子宮下段是否連續(xù)。觀察內(nèi)容：早孕時(shí)胎囊著床位置，與子宮下段瘢痕的關(guān)系，子宮下段及壁厚度；晚孕時(shí)子宮下段厚度是否對稱均勻；子宮底部行加壓時(shí)，子宮下段是否產(chǎn)生對稱的羊膜囊向母體腹前壁膀胱方向的膨出；子宮下段的三層結(jié)構(gòu)是否完整，有沒有缺損。

1.3 瘢痕愈合情況具體診斷標(biāo)準(zhǔn) I級瘢痕：子宮前壁下段厚度≥3 mm，子宮下段各層次連續(xù)、均勻；II級瘢痕：子宮前壁下段厚度<3 mm，其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃查見局部肌層缺失，加壓時(shí)羊膜囊無隆起；Ⅲ級瘢痕：子宮前壁下段厚度<3 mm，局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕周子宮下段子宮厚度的改變，孕婦在孕33周子宮下段已經(jīng)基本形成，不同孕周子宮下段厚度測量結(jié)果不同，40～41周為（3.63±0.47）mm，顯著小于38周及以下孕周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)不同孕周對孕婦子宮下段厚度進(jìn)行測量（因有些孕婦在測量子宮下段厚度時(shí)已經(jīng)分娩，故每次測量時(shí)孕婦例數(shù)不同），其中33～36周185例（有15例臨床醫(yī)師選擇終止妊娠），36～38周166例（已經(jīng)有19例分娩），38～40周127例，40～41周114例。見表1。

表1 不同孕周子宮下段厚度改變

2.2 B超檢查結(jié)果及妊娠結(jié)局 早孕期發(fā)現(xiàn)15例子宮下段妊娠，著床于子宮下段瘢痕的附近，如果繼續(xù)妊娠，危險(xiǎn)性很大，臨床醫(yī)師選擇終止妊娠。其余185例孕婦中孕期瘢痕子宮妊娠基本穩(wěn)定，33周之前，子宮下段未完全形成，37周以后子宮瘢痕限制下段拉伸，出現(xiàn)了下段瘢痕缺陷，所以中孕期妊娠過程較好。晚期B超檢查結(jié)果及分娩結(jié)果，見表2。

3 討論

瘢痕子宮如再妊娠容易引起如子宮破裂等之類的嚴(yán)重并發(fā)癥，故瘢痕子宮再次妊娠應(yīng)視為高危妊娠，對這些孕婦要進(jìn)行更加嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)[4]。目前主張一次剖宮產(chǎn)術(shù)后一般不要再次妊娠。但實(shí)際上瘢痕子宮再妊娠的現(xiàn)象仍比較普遍，其發(fā)生率尚無確切報(bào)道，但據(jù)李慰璣等報(bào)道，瘢痕子宮妊娠后分娩占剖宮產(chǎn)總數(shù)的98%，人工流產(chǎn)占同期人工流產(chǎn)的7.36%。瘢痕子宮的再孕時(shí)間，從子宮瘢痕的形態(tài)學(xué)及組織化學(xué)變化的角度來看，以剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年再孕為宜[5]。

但從臨床資料分析，雖然剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)（1/2年內(nèi)）再孕或分娩所出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，如人工流產(chǎn)易致穿孔、大出血等，但術(shù)后1/2～10年間瘢痕子宮妊娠所發(fā)生的子宮破裂、胎盤粘連等并發(fā)癥與手術(shù)和妊娠間的間距時(shí)間無明顯關(guān)系，產(chǎn)褥病發(fā)生率也不隨其間距時(shí)間的縮短而增高，這說明在一定時(shí)間內(nèi)瘢痕形成距妊娠的時(shí)間長短，不是影響子宮瘢痕妊娠并發(fā)癥的主要因素，人體素質(zhì)和首次造成子宮瘢痕的手術(shù)質(zhì)量才是影響子宮瘢痕愈合及妊娠并發(fā)癥的關(guān)鍵[6]。盡管如此，我們還要強(qiáng)調(diào)在剖宮產(chǎn)手術(shù)后一定要采取安全的避孕措施，再孕時(shí)要有一定的時(shí)間間隔（至少1年以上）。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠的分娩方式，目前沒有固定模式，尚存在著分歧。現(xiàn)在，剖宮產(chǎn)指征日益放寬，相對指征不斷擴(kuò)大，多數(shù)病例再次分娩時(shí)，首次剖宮產(chǎn)時(shí)的指征已不復(fù)存在，另外醫(yī)生的操作水平不斷提高，子宮切口愈合情況明顯改善，所以約有40%左右的患者都能安全經(jīng)陰道分娩，因此目前較為合理的觀點(diǎn)是選擇性再次剖宮產(chǎn)[7]。

陰道分娩的優(yōu)越性，提高瘢痕子宮妊娠的陰道分娩率，可減少再次開腹手術(shù)給患者帶來的各種危險(xiǎn)和并發(fā)癥，減輕患者的手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是就我國目前的國情而言，醫(yī)院病床普遍緊張，陰道試產(chǎn)成功能減輕產(chǎn)科、手術(shù)室和麻醉科的工作量，縮短住院時(shí)間，提高床位周轉(zhuǎn)率。有些作者選擇性陰道試產(chǎn)的成功率達(dá)67%～82%[8]，Nietlson選擇160例適合試產(chǎn)者，陰道試產(chǎn)結(jié)果94%成功。陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證，瘢痕子宮妊娠分娩的經(jīng)陰道試產(chǎn)必須具有以下幾個(gè)條件：前次剖宮產(chǎn)指征已不存在，如前置胎盤、胎兒宮內(nèi)窘迫、早破水、臍帶脫垂等。

陰道試產(chǎn)的禁忌證：（1）存在前次剖宮產(chǎn)的指征，如骨盆狹窄、子宮或陰道畸形、子宮頸堅(jiān)硬、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)后及高齡未經(jīng)陰道試產(chǎn)的孕婦等。（2）前次為古典型剖宮產(chǎn)或下段縱切口者。（3）前次剖宮產(chǎn)術(shù)后，可能有子宮瘢痕愈合不良者，如術(shù)后間隔時(shí)間過短，或術(shù)后曾有發(fā)熱感染的歷史，或子宮瘢痕處有脹痛或壓痛者。目前尚無確定子宮瘢痕愈合情況的確切方法，有人曾用子宮腔碘油造影，但僅適用于本次妊娠之前。（4）估計(jì)胎兒過大，頭位胎重≥3500 g臀位胎重≥3000g，或有明顯的頭盆不稱情況，如胎頭位置異常或胎位異常。（5）子宮瘢痕處有胎盤附著者。（6）本次妊娠有嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥或內(nèi)科合并癥者。（7）要求絕育者[9]。

陰道試產(chǎn)時(shí)需注意的問題：（1）向患者家屬充分說明陰道試產(chǎn)的可能性和危險(xiǎn)性，爭取其對醫(yī)生的配合。（2）臨產(chǎn)后要有專人負(fù)責(zé)，最好在胎兒電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)，以便能及早發(fā)現(xiàn)異常。（3）做好隨時(shí)開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。（4）觀察過程中密切注意有無異常情況出現(xiàn)，如產(chǎn)程進(jìn)展不順利，或有先兆子宮破裂的情況，應(yīng)立即終止試產(chǎn)，及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。（5）試產(chǎn)過程中，不可濫用催產(chǎn)方法，如人工破膜、靜滴縮宮素、或肌注司巴丁等加強(qiáng)宮縮的藥物，以防使用不當(dāng)發(fā)生了強(qiáng)直性子宮收縮，引起子宮破裂。（6）一旦出現(xiàn)子宮破裂，應(yīng)迅速輸血，邊搶救休克邊準(zhǔn)備開腹手術(shù)，不可延誤。（7）第三產(chǎn)程胎盤娩出后，應(yīng)檢查子宮是否完整，如有裂傷，應(yīng)及時(shí)處理[10]。

對陰道試產(chǎn)有禁忌證者，應(yīng)行選擇性剖宮產(chǎn)。據(jù)張正榮報(bào)道選擇性剖宮產(chǎn)者其產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率明顯低于經(jīng)陰道分娩組。選擇性剖宮產(chǎn)的時(shí)間一般在37～38孕周為宜。因此時(shí)胎兒已經(jīng)成熟，再往后則子宮破裂的危險(xiǎn)性增加。

瘢痕子宮的再次剖宮產(chǎn)術(shù)，由于剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠的比例增加，瘢痕子宮妊娠后再次剖宮產(chǎn)的機(jī)會(huì)勢必也隨之增加。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)占全部剖宮產(chǎn)術(shù)的7%～23%[11]。再次剖宮產(chǎn)并非是一種有別于初次剖宮產(chǎn)的特定的術(shù)式，而是客觀存在著一些特殊情況，如開腹困難、子宮切口困難、止血困難、娩出胎兒及子宮縫合困難等，這就造成了手術(shù)操作上的一系列特殊方法及注意事項(xiàng)，如不予重視，就有可能造成嚴(yán)重后果，故有必要加以闡述。

[1]許玉敏.超聲測量妊娠晚期子宮前壁下段厚度及臨床意義[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（11）：117-119.

[2]關(guān)艷杰.B超檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕隋況對再次分娩的意義[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（5）：68.

[3]蕭淑宜，柳建華，劉麗芳，等. 剖宮產(chǎn)后2年內(nèi)宮內(nèi)足月妊娠時(shí)子宮前壁下段的超聲表現(xiàn)[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2012，21（1）：17-19.

[4]郭英花，韓素慧.瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的相關(guān)問題[J].中國婦幼保健，2009，2 5（24）：3512-3515.

[5]紀(jì)玉蘭.瘢痕子宮再次妊娠破裂22例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2008，26（48）：59.

[6]楊洪波，李晶，陳杜平，等.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（5）：273-274.

[7]王文標(biāo)，張亞芳.超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠診斷中價(jià)值[J].中國中醫(yī)藥咨訊， 2010，2（2）：128-129.

[8]袁愛娟.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠12例臨床分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，19（3）：203.

[9]左文莉.子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2009，7：443-445.

[10]王萍，吳靜，張倩，等.超聲檢查剖宮產(chǎn)腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的聲像圖分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（10）：712-713.

[11]付良軒，高俊.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的超聲診斷[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，l4（23）：3157-3158.