盧釗楷 韓全國 王智鈞 邱志建

由于社會發(fā)展、觀念轉(zhuǎn)變、醫(yī)源性因素等諸多原因，我 國采用正常分娩方式的人數(shù)正在逐漸減少，采用剖宮產(chǎn)分娩方式的人數(shù)卻不斷上升，據(jù)報道有些地方竟然高達(dá)50%左右，因此，二次剖宮產(chǎn)的比率也隨之越來越高。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)科情況復(fù)雜，手術(shù)粘連多，手術(shù)難度及時間增加。我國剖宮產(chǎn)麻醉以采用椎管內(nèi)麻醉為主，再次行硬膜外麻醉時，可能由于硬膜外間隙慢性炎癥，組織增生和局部粘連，甚至形成隔膜使局麻藥擴(kuò)散受阻，少數(shù)出現(xiàn)斑狀阻滯、單側(cè)阻滯和阻滯范圍較窄或平面不穩(wěn)定。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)單純硬膜外麻醉，阻滯不全率約為20%～22%[1]。而腰硬聯(lián)合麻醉集合了腰麻作用迅速、肌松完全的優(yōu)點(diǎn)，連硬外可持續(xù)加藥，以應(yīng)付手術(shù)時間長的問題，比起單純硬膜外麻醉有著明顯的優(yōu)勢，這一方面對比國內(nèi)外已經(jīng)有很多的研究和報道，所以在此不作累述。本文主要是從改良式腰硬聯(lián)合麻醉比起傳統(tǒng)式腰硬聯(lián)合麻醉在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)中的優(yōu)勢方面進(jìn)行論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級單胎足月孕二次剖宮產(chǎn)術(shù)480例，年齡20～30歲，體重60～80 kg，隨機(jī)雙盲法分為改良組和傳統(tǒng)組，每組各240例。所有產(chǎn)婦均無產(chǎn)科并發(fā)癥，產(chǎn)前檢查無胎兒異常情況。兩組產(chǎn)婦年齡、體重及術(shù)前檢查等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組均由同一麻醉醫(yī)生操作，采用同一種腰硬聯(lián)合包和局麻藥，腰硬聯(lián)合均選擇L2～3間隙穿刺。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)連接監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行無創(chuàng)生命體征監(jiān)護(hù)、低流量吸氧、建立上肢靜脈通道。根據(jù)不同液體在血管留存時間和功能不同[2]，入室后即予6%羥乙基淀粉130/0.4注射液[3]，滴速15 ml/（kg·h），10 min后開始麻醉穿刺，20 min開始消毒鋪巾，30 min手術(shù)開始。羥乙基淀粉約30 min滴完，后續(xù)以乳酸林格液500 ml，速度5 ml/（kg·h）（根據(jù)術(shù)中血壓或者加縮宮素靜滴而微調(diào)）。麻醉穿刺時患者取右側(cè)臥位，腰硬聯(lián)合均選擇L2～3間隙穿刺。

1.2.1 改良組 硬膜外穿刺成功后，置入腰麻針見腦脊液，腰穿針斜口向頭端，根據(jù)患者體重（0.0125 ml/kg）蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%進(jìn)口羅哌卡因（耐樂品）0.75～1 ml（注藥速度0.2 ml/s），向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，注射2%鹽酸利多卡因5 ml。平臥后觀察5 min，無全脊麻、局麻藥中毒等異常情況，硬膜外導(dǎo)管回抽無腦脊液或血液后，根據(jù)麻醉平面注入0.75%鹽酸羅哌卡因7～12 ml。

1.2.2 傳統(tǒng)組 硬膜外穿刺成功后，置入腰麻針見腦脊液，根據(jù)患者體重（0.025 ml/kg）蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%進(jìn)口羅哌卡因（耐樂品）1.5～2 ml（注藥速度0.2 ml/s），向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4 cm。打完麻醉平躺后，均以約束帶約束患者大腿，將手術(shù)床左傾15度，減少仰臥位低血壓綜合征出現(xiàn)。所有病例麻醉中，收縮壓低于基礎(chǔ)值的30%時，均靜脈給予麻黃堿5～15 mg，若發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，則首選左側(cè)臥位或者旁推子宮。心率低于60 bpm，即給予阿托品0.1～0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果觀察 （1）觀察麻醉阻滯效果：觀察兩組產(chǎn)婦感覺阻滯起效時間（即出現(xiàn)下肢麻木）、感覺神經(jīng)阻滯最高平面及最高平面固定時間，麻醉阻滯范圍（以阻滯的脊神經(jīng)節(jié)段數(shù)表示）；（2）觀察麻醉質(zhì)量：分別由產(chǎn)婦和手術(shù)醫(yī)師于術(shù)畢對疼痛和肌松評估：疼痛程度采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale， VAS）進(jìn)行評定，0表示無疼痛，10表示極度疼痛；肌松程度按0～10分評定，評分越高表示肌松效果越好，0分表示一點(diǎn)不松，10分表示非常松；（3）觀察術(shù)中靜脈輔助用藥（氯胺酮）的情況。

1.3.2 術(shù)中生命體征監(jiān)測 觀察記錄麻醉前（T1）、麻醉后10 min（T2）、取胎兒前（T3）及取胎兒后（T4）兩組產(chǎn)婦術(shù)中平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（R）及脈搏血氧飽和度（SpO2），采用飛利浦IntelliVue MP20 Junior監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測。記錄收縮壓低于基礎(chǔ)值的30%而需要使用升壓藥的情況。

1.3.3 胎兒娩出后Apgar評分 記錄新生兒1 min和5 min Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉阻滯效果比較 改良組的感覺阻滯起效時間、手術(shù)切皮至胎兒取出的時間等與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但感覺阻滯最高平面固定時間、明顯比傳統(tǒng)組長，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表1）。兩組在感覺阻滯平面、VAS評分、肌松評分、使用輔助鎮(zhèn)痛藥情況等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但改良組升壓藥的使用明顯比后者低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表2）。且從表1中不難看出，改良組在感覺阻滯最高平面固定時間與手術(shù)醫(yī)生洗手消毒鋪巾的時間（大約10 min）加手術(shù)切皮至胎兒取出的時間之和上更加接近。

表1 兩組產(chǎn)婦的麻醉阻滯時間及出胎時間比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦的麻醉阻滯時間及出胎時間比較（±s）

手術(shù)切皮至胎兒取出的時間（s）組別 感覺阻滯起效時間（min）感覺阻滯最高平面固定時間（min）改良組（n=240） 166.7±94.5 25.5±4.6 15.5±9.3傳統(tǒng)組（n=240） 166.2±96.4 13.6±3.2 15.1±9.5

2.2 術(shù)中生命體征監(jiān)測結(jié)果比較 MAP在T2、T3時傳統(tǒng)組明顯比改良組降低，而HR在T2、T3時傳統(tǒng)組明顯較改良組升高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；R及SpO2在T2、T3時傳統(tǒng)組與改良組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；MAP、HR、R及SpO2在T1和T4時組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3 胎兒娩出后Apgar評分比較 改良組與傳統(tǒng)組胎兒娩出后Apgar評分分別為1 min改良組（9.25±0.71）分、傳統(tǒng)組（8.97±0.67）分，5 min改良組（9.77±0.23）分、傳統(tǒng)組（9.76±0.24）分，兩組1 min的評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

眾所周知，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時由于手術(shù)粘連多，組織結(jié)構(gòu)不清，造成手術(shù)難度及時間增加，產(chǎn)科情況比較復(fù)雜。一般情況下，剖宮產(chǎn)麻醉以采用椎管內(nèi)麻醉為主，連續(xù)硬膜外麻醉與單次腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉都屬于椎管內(nèi)麻醉，均為國內(nèi)外施行剖宮產(chǎn)術(shù)的常用麻醉方法[2]。但是，由于上一次的硬膜外穿刺，可能出現(xiàn)硬膜外間隙的慢性炎癥，組織增生和局部粘連，甚至形成隔膜。這些都可能造成再次硬膜外麻醉時局麻藥擴(kuò)散受阻，甚至出現(xiàn)少數(shù)斑狀阻滯、單側(cè)阻滯和阻滯范圍較窄或平面不穩(wěn)定等情況。所以，單純硬膜外麻醉雖然患者術(shù)中生命征穩(wěn)定，需要擴(kuò)容液體量不多和使用升壓藥的幾率少，但是硬膜外麻醉阻滯范圍有限，術(shù)中常常出現(xiàn)麻醉不完善的情況，需要靜脈輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑才能完成手術(shù)[4]。腰硬聯(lián)合麻醉以腰麻阻滯效果彌補(bǔ)硬膜外阻滯不全的不足，藥物用量少，起效快，鎮(zhèn)痛及肌松滿意。傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉是先一次性腰麻給藥滿足手術(shù)要求，腰麻作用消失前，輔助硬膜外用藥，解決了腰麻作用時間有限、術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題。但由于一次性腰麻起效快，用藥量較大，腰麻起效后仰臥位綜合癥更加明顯，更容易出現(xiàn)血壓下降等循環(huán)較大波動，需要及時左側(cè)臥位，快速輸液，推移子宮，使用縮血管藥物，快速取出胎兒，防止胎兒宮內(nèi)窘迫（PDPH）[2]。有人主張常規(guī)用快速輸液預(yù)先擴(kuò)容預(yù)防腰麻后低血壓，手術(shù)中輸液達(dá)到2000 ml[5-6]。在孕婦妊娠末期循環(huán)系統(tǒng)高負(fù)荷情況下使用，會大幅增加患者的循環(huán)系統(tǒng)超負(fù)荷甚至出現(xiàn)心衰的風(fēng)險，而血壓下降過大需要用升壓藥麻黃堿和去氧腎上腺素。有資料顯示，麻黃堿可以導(dǎo)致新生兒酸血癥[7]，去氧腎上腺素會造成心動過緩[8]。而瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)科情況復(fù)雜，手術(shù)粘連多，從手術(shù)開始到出胎兒需要更長的時間（通常約10～25 min），快速取出胎兒是不大可能的。所以，傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉無疑在出胎前，產(chǎn)婦的血流動力學(xué)變化更大，需要逾量補(bǔ)液和使用升壓藥的幾率大大增加。筆者在長期的臨床工作中，對傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行改良，就是在腰麻少量給藥的同時硬膜外給藥，在腰麻阻滯平面還沒固定前，利用增加硬膜外的壓力來增加腰麻藥的擴(kuò)散及局麻藥在硬膜外的效果使麻醉效果達(dá)到預(yù)期的要求，有效地減少了以上不良情況的發(fā)生，并且在手術(shù)進(jìn)腹取胎兒時硬膜外麻醉效果達(dá)到最佳時機(jī)，給手術(shù)操作提供了最好的肌松效果，又保證了產(chǎn)婦和胎兒的安全。但是，本方法的操作難度在于腰麻藥注入后，硬膜外立即給予利多卡因時如何辨別是否存在全脊麻，可以通過產(chǎn)婦的神志、血壓變化等來觀察，這需要在臨床中不斷地總結(jié)和積累。

表2 兩組產(chǎn)婦的麻醉質(zhì)量比較

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中生命體征監(jiān)測結(jié)果比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中生命體征監(jiān)測結(jié)果比較（±s）

組別 指標(biāo) T1 T2 T3 T4改良組（n=240）MAP（mm Hg） 93.3±11.5 86.8±10.4 85.9±9.4 81.0±8.3 HR（次 /min） 93.3±20.7 85.5±27.1 82.0±22.9 81.5±25.1 R（次 /min） 18.3±3.4 16.7±3.7 16.3±3.5 15.5±3.7 SpO2（%） 98.2±1.4 98.0±1.3 99.0±1.0 98.8±1.2傳統(tǒng)組（n=240）MAP（mm Hg） 93.7±10.7 76.4±9.4 79.9±8.9 82.0±9.7 HR（次 /min） 93.1±21.1 95.4±22.1 92.7±24.1 82.0±22.1 R（次 /min） 18.1±4.0 19.3±3.5 18.6±3.5 16.3±3.3 SpO2（%） 98.4±1.5 97.1±1.4 97.9±1.1 98.9±1.2

綜上所述，改良式腰硬聯(lián)合麻醉是在減少腰麻藥量的同時增加硬膜外給藥的方式，取得和傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉同樣的效果，有足夠?qū)挼穆樽碜铚秶妥銐虻募∷勺饔脻M足手術(shù)需要；但麻醉后患者生命體征更穩(wěn)定，不需要預(yù)先大量擴(kuò)容，新生兒Apgar評分也相對更高，母嬰更加安全，值得臨床推廣。

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