黃曉楠

外傷導(dǎo)致的寰樞椎脫位，如果沒(méi)有給予及時(shí)有效的治療，脫位將進(jìn)一步加重，壓迫脊髓，導(dǎo)致癱瘓，呼吸衰竭，對(duì)生命造成嚴(yán)重威脅[1]。寰樞椎脫位多采取手術(shù)治療。最近幾年，椎弓根釘棒系統(tǒng)開(kāi)始應(yīng)用于寰樞椎脫位并引起廣泛關(guān)注[2]。但是由于上頸椎解剖結(jié)構(gòu)特殊性，使手術(shù)操作難度較高，因此椎弓根釘棒系統(tǒng)治療寰樞椎脫位在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少[3]。本科自2007年開(kāi)展了此類手術(shù)，在實(shí)踐中不斷改進(jìn)提高，取得了不錯(cuò)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2012年2月本院骨科收治的外傷性寰樞椎脫位的患者32例，其中男20例，女12例，年齡33～48歲，平均41.2歲，合并神經(jīng)損傷20例，神經(jīng)損傷ASIA分級(jí)：B級(jí)5例，C級(jí)9例，D級(jí)6例。脊髓損傷ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：A級(jí)：完全損傷，無(wú)任何運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能；B級(jí)：不完全損傷，平面以下無(wú)運(yùn)動(dòng)功能，存在部分感覺(jué)功能；C級(jí)：損傷平面下存在部分運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能，關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)；D級(jí)：關(guān)鍵肌肌力大于等于3級(jí)；E級(jí)：運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能正常[5]。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后立即行顱骨牽引。行寰樞椎正側(cè)位、張口位X光片，CT平掃加三維重建。在CT上測(cè)量入釘點(diǎn)與中線的距離（17～21 mm）和螺釘?shù)膬?nèi)傾角（15°～17°），在側(cè)位片上測(cè)量螺釘?shù)念^傾角（平均5°）。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，取俯臥位，頭環(huán)固定架固定頭部。取頸后正中入路，逐層切開(kāi)顯露寰樞椎后方結(jié)構(gòu)。寰椎椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)選擇參照馬向陽(yáng)介紹的方法[6]。以開(kāi)路錐錐開(kāi)骨皮質(zhì)，2 mm椎弓根錐沿椎弓根錐入，克氏針探查釘?shù)罒o(wú)誤后，2.5 mm椎弓根錐擴(kuò)大釘?shù)溃瑪Q入3.5 mm直徑椎弓根螺釘；以開(kāi)路錐在樞椎側(cè)塊內(nèi)上緣錐開(kāi)皮質(zhì)骨，神經(jīng)剝離子探查釘?shù)溃?.5直徑手錐沿樞椎椎弓根內(nèi)上緣錐人，克氏針探查釘?shù)罒o(wú)誤，擰入3.5 mm直徑椎弓根螺釘。安裝底座及連接桿，擰緊樞椎螺帽固定提拉桿，擰緊寰椎螺帽提拉復(fù)位固定寰椎。準(zhǔn)備植骨床，取自體髂骨植骨，置引流管[7]。

1.2.3 術(shù)后處理 臥床休息4周后，佩戴頸圍領(lǐng)下地活動(dòng)，3個(gè)月以后方可解除領(lǐng)圍領(lǐng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)前術(shù)后X光片見(jiàn)圖1-3。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) Odom臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）優(yōu)：臨床癥狀體征完全消失，恢復(fù)勞動(dòng)能力；（2）良：臨床癥狀體征基本消失，勞累后頸肩部稍感酸痛；（3）可：臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，常有頸肩痛，只能勝任輕勞動(dòng)；（4）無(wú)效：臨床癥狀體征未見(jiàn)改善。采用JOA評(píng)分（日本骨科學(xué)會(huì)脊髓功能評(píng)價(jià)）比較術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能改善情況[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成；術(shù)后影像學(xué)檢查示釘棒位置良好。隨訪時(shí)間13～33個(gè)月，平均隨訪19個(gè)月，無(wú)一例失訪。術(shù)后所有患者臨床癥狀均得到改善，臨床療效：優(yōu)22例，良10例。20例神經(jīng)損傷患者均得到明顯恢復(fù)。20例神經(jīng)損傷患者術(shù)后ASIA分級(jí)：B級(jí)1例，C級(jí)2例，D級(jí)5例，E級(jí)12例。植骨達(dá)骨性融合，無(wú)釘棒松動(dòng)、斷裂。術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分與術(shù)前評(píng)分對(duì)比，顯著提高（t=3.179，P<0.05），見(jiàn)表1。術(shù)前與術(shù)后X線篇見(jiàn)圖1-3。

3 討論

創(chuàng)傷性寰樞椎脫位臨床表現(xiàn)是由創(chuàng)傷導(dǎo)致的頸椎上段中的寰樞椎脫位導(dǎo)致的一系列臨床癥狀，脫位本身可引起頸項(xiàng)部疼痛，頭部活動(dòng)受限，樞椎棘突有壓痛，可出現(xiàn)強(qiáng)迫性頭位；脊髓受壓時(shí)可出現(xiàn)上頸段脊髓壓迫癥狀[10]。多數(shù)患者是在較輕外傷后出現(xiàn)四肢麻木或疼痛，根據(jù)脊髓受壓程度可出現(xiàn)四肢不同程度的癱瘓、在寰椎脫位時(shí)可使椎動(dòng)脈迂曲，發(fā)生椎基底動(dòng)脈供血不全的癥狀[11]。

從生物力學(xué)角度講，椎弓根釘棒系統(tǒng)無(wú)需術(shù)前復(fù)位，術(shù)中利用預(yù)彎固定棒的杠桿原理使寰椎提拉復(fù)位，其三維固定原理具有優(yōu)良的生物力學(xué)穩(wěn)定性[12]。筆者認(rèn)為一旦出現(xiàn)寰樞椎間穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞，無(wú)論是否合并神經(jīng)損傷，均是本術(shù)式的適應(yīng)證，而外傷導(dǎo)致的成人寰樞椎脫位是經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的最佳適應(yīng)證[13]。本研究所有入選者均為外傷性成人寰樞椎脫位患者。

椎弓根釘棒系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是：（1）釘棒之間為彈簧底座連接，利用鈦合金的高彈性能，發(fā)揮其紋牙鎖緊優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)釘棒的把持力，固定牢固可靠[14]。（2）螺釘為半錐螺絲設(shè)計(jì)，增加了抗疲勞強(qiáng)度，減少了斷釘幾率；釘頭為半弧頭帶自攻設(shè)計(jì)，不需攻絲，增強(qiáng)螺釘?shù)陌殉至?，減少螺釘術(shù)后松動(dòng)[15]。為了安全有效地置入椎弓根螺釘，充分的術(shù)前影像學(xué)檢查非常關(guān)鍵。必要的影像學(xué)檢查可以幫助獲知椎弓根寬度及椎弓根與矢狀面的夾角，確定入釘點(diǎn)及內(nèi)傾角和頭傾角，對(duì)避免失誤意義重大[16]。為了手術(shù)操作方便需要顯露充分，但一定不能在寰椎后弓的上緣行銳性分離，以防損傷椎動(dòng)脈。釘孔內(nèi)的出血，并不意味著一定是椎動(dòng)脈損傷，往往待螺釘置入后即可自行止血[17]。

圖1 外傷性齒狀突骨折，寰椎前脫位

圖2 術(shù)后5 d寰椎復(fù)位，釘棒系統(tǒng)位置良好

圖3 術(shù)后半年寰樞椎位置良好，釘棒固定牢固可靠，植骨融合成功

通過(guò)本臨床研究發(fā)現(xiàn)，所有手術(shù)均順利完成；術(shù)后影像學(xué)檢查示釘棒位置良好。術(shù)后所有患者臨床癥狀均得到改善，臨床療效：優(yōu)22例，良10例。20例神經(jīng)損傷患者均得到明顯恢復(fù)。20例神經(jīng)損傷患者術(shù)后ASIA分級(jí)：B級(jí)1例，C級(jí)2例，D級(jí)5例，E級(jí)12例。植骨達(dá)骨性融合，無(wú)釘棒松動(dòng)、斷裂。術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分與術(shù)前評(píng)分對(duì)比，顯著提高（t=3.179，P<0.05）。由此可見(jiàn)，后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療成人外傷性寰樞椎脫位的近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步探討。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的JOA評(píng)分結(jié)果比較（±s） 分

表1 患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的JOA評(píng)分結(jié)果比較（±s） 分

時(shí)間 上肢運(yùn)動(dòng)功能 下肢運(yùn)動(dòng)功能 感覺(jué)（上下肢和軀干分別評(píng)分2分，共6分） 膀胱功能 總分術(shù)前 1.35±0.31 2.17±0.41 3.17±0.32 1.74±0.34 9.14±0.31術(shù)后 6 個(gè)月 3.42±0.39 3.78±0.22 5.97±0.54 2.96±0.19 15.78±0.31

綜上所述，成人外傷性寰樞椎脫位采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療臨床效果顯著，只要術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，完全可以成功完成本手術(shù)，希望此術(shù)式能在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，為及時(shí)拯救更多的上頸椎損傷患者提供有效的手段。

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